Лапароскопическая колостомия

Операции на толстой кишке относятся к наиболее серьезным и ответственным в абдоминальной хирургии. Это связано скорее не с технической сложностью самих вмешательств, а с большим риском послеоперационных осложнений, в немалой степени обусловленных высокой вирулентностью кишечной микрофлоры. Указанное об­стоятельство предъявляет особые требования к надеж­ности любых, в том числе и лапароскопических, опера­ций на ободочной кишке. В хирургическом лечении за­болеваний толстой кишки колостомия занимает важное место. Ее применяют для декомпрессии при подготовке к радикальной операции, как средство профилактики несостоятельности швов и лечения последующих ослож­нений, а также в качестве самостоятельного способа пал­лиативного лечения онкологических больных в запущен­ной стадии болезни.

Существующие способы колостомии не решают всех проблем, стоящих перед ней. К ним относятся: высокая травматичность операции при ее выполнении путем ши­рокой лапаротомии и отсутствие полноценной ревизии при небольших лапаротомных разрезах; значительная частота нагноения мягких тканей после наложения труб­чатых свищей; необходимость повторных вмешательств для закрытия наружной фистулы при формировании губовидных колостом.

Методика лапароскопической колостомии была раз­работана  в 1973 г., в дальнейшем со­вершенствовалась и в настоящее время применяется в основном в виде превентивной колостомии. Лапароскопическая колостомия позво­ляет осуществлять декомпрессию толстой кишки на всех этапах хирургического лечения: для подготовки больных к операции; в момент выполнения вмешательства при выявлении осложняющих обстоятельств; в послеоперационном периоде в случаях высокого риска несостоя­тельности кишечных швов и в начальном периоде раз­вития осложнений в зоне анастомоза. В результате лапароскопической колостомии формируются условия для раскрытия свища в любом из указанных периодов лечения. При необходи­мости длительной наружной декомпрессии толстой киш­ки подобным способом может быть наложена губовидная плоская или двуствольная колостома.

Основным показанием к применению лапароскопической колостомии является подготовка больных к вмешательствам на толстой кишке, сопровож­дающимся высоким риском. Выполняют лапароскопическую колостомию за 6—8 дней до основной операции. У пациентов с онкологической патологией лапароскопическая ревизия брюшной полости является важным самостоятельным элементом дооперационного обследо­вания, нередко позволяющим уточнить распространен­ность опухолевого процесса и план предстоящего хирур­гического лечения.

Для выполнения лапароскопической колостомии не­обходимы те же инструменты, что и для других лапароскопических операций. Ввиду значительной величины разрезов применяются обычные инструменты для опери­рования на мягких тканях.

Лапароскопическая колостомия может быть выпол­нена на любом достаточно подвижном участке ободоч­ной кишки. Чаще всего свищ приходится накладывать на слепую кишку. Техника выполнения лапароскопической цекостомии заключается в следующем. Производят ди­агностический этап лапароскопии, уточняют показания и намечают место разреза на передней брюшной стенке с учетом реального положения слепой кишки и степени ее подвижности. Косым разрезом над слепой кишкой послойно вкрывают брюшную полость. Длина разреза зависит от толщины передней брюшной стенки и состав­ляет в среднем 4—6 см. Узловыми    шелковыми швами соединяют парие­тальную брюшину с края­ми апоневроза по всей ок­ружности раны. Концы ни­тей оставляют несрезан­ными. Через об­разовавшуюся рану выво­дят наружу участок стен­ки слепой кишки напротив баугиниевой заслонки и подшивают его к этим же швам таким образом, что­бы оказалась вшитой пло­щадка стенки размером 4х2 см. Затем вшитый участок стенки вправляют в брюшную полость, укладывая на кишку прочную нить из монолитного кап­рона. Поверх уложенной нити отдельными шелковыми швами сшивают края апоневроза наружной косой мыш­цы. Последними ушивают подкожную клет­чатку и кожу, а концы сквозной нити связывают над кожными швами. Таким образом, все швы на рану брюш­ной стенки оказываются наложенными поверх одной сквозной нити, проходящей по дну раневой полости.

При наложении свища важно проследить за тем, чтобы кишка была подшита к брюшной стенке без на­тяжения. Ошибкой следует считать подшивание слиш­ком малого участка стенки толстой кишки.

В результате операции рана брюшной стенки оказы­вается надежно ушитой, а стенка кишки фиксированной к нижней поверхности сшитых краев апоневроза. Если возникает необходимость в декомпрессии толстой киш­ки, то ранее наложенные швы снимают и разводят края послеоперационной раны. Обнаружение швов в различ­ных слоях брюшной стенки не представляет трудности, если натянуть уложенную нить. Так вновь освобожда­ется вшитая площадка слепой кишки, края которой уже срослись с брюшиной и апоневрозом. Уши­тая рана подкожной клетчатки заживает с формирова­нием грануляционной ткани, поэтому при ее разведении до окончательного заживления раневая поверхность в какой-то мере оказывается защищенной от инфицирования. В случаях, когда при наложении превентивной колостомы планируется обязательное ее раскрытие, кожу и подкожную клетчатку не ушивают, а рану тампониру­ют мазевыми турундами для стимуляции образования грануляционного барьера.

При вскрытии на стенку кишки накладывают широ­кий кисетный шов, в середине которого рассекают ки­шечную стенку. В образовавшееся отверстие вводят дет­ский ректоскоп и осматривают слепую кишку изнутри. Обнаружив илеоцекальный клапан, конец ректоскопа продвигают через него в терминальный отдел подвздош­ной кишки. Через просвет ректоскопа в подвздошную кишку вводят дренажную трубку, а ректоскоп удаляют. Трубки большого диаметра устанавливают по провод­нику. Дренажную трубку фиксируют к стенке слепой кишки затягиванием ранее наложенного кисетного шва. При раскрытии свища во время основной опе­рации интубацию подвздошной кишки выполняют без ректоскопа.

В результате операции формируется широкий труб­чатый свищ слепой кишки, функционирующий как илеостома. Свободное пространство между трубкой и стен­ками раневой полости, герметизация раны кишки, от­сутствие карманов и ушитых отделов раны также яв­ляются мерами профилактики гнойных осложнений.

Аналогичный свищ может быть наложен и на другие достаточно подвижные отделы ободочной кишки. При необходимости применяется любая другая модификация колостомии, в том числе плоская губовидная, дву­ствольный противоестествен­ный задний проход и т. д.

На разных этапах лече­ния приходится раскрывать цекостому примерно у поло­вины больных. Перед опера­цией основанием для раскры­тия стомы является не ликвидированная толстокишечная непроходимость. Во вре­мя основной операции цеко­стому раскрывают: при на­ложении анастомозов у боль­ных пожилого и старческо­го возраста; у пациентов с сопутствующим   сахарным диабетом, ожирением и вы­раженным атеросклерозом; при обнаружении недоста­точной подготовки кишечни­ка, а также при наличии сомнений оперирующего хирурга в надежности швов анастомоза. В послеоперационном периоде прибегают к раскрытию цекостомы у больных с затянувшимся парезом кишечника (до 3—4 сут), при выявлении инфильтрата в области анастомоза и других признаков неблагополучия в зоне кишечного шва. Счи­таем необходимым подчеркнуть, что лечебный эффект раскрытия цекостомы при микронесостоятельности швов ободочной кишки и анастомозите определяется своевре­менностью этого пособия. Очень важно раскрыть свищ уже при первых признаках осложненного течения (гипертермия, выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейко­цитарной формулы и т. д.), не дожидаясь развернутой клиники несостоятельности швов анастомоза и перито­нита.

Если предоперационная подготовка, сама операция на ободочной кишке и послеоперационный период про­текают совершенно гладко и потребности в раскрытии превентивного свища не возникает, сквозную нить уда­ляют и на месте лапароскопической операции остается небольшой послеоперационный рубец.

Нетрудно заметить, что лапароскопический характер указанного варианта колостомии относителен, поскольку лапароскопия только уточняет место предстоящей опе­рации. Более того, это вмешательство можно выполнить из небольшого разреза, ориентируясь на типичное поло­жение различных отделов ободочной кишки в брюшной полости. Учитывая подвижность слепой, поперечной обо­дочной и сигмовидной кишок при таких заболеваниях, как аномалии развития толстой кишки, ее повреждения, наружные и внутренние свищи, предварительную лапароскопию не применяли. Не применялась лапароскопия и при возникновении показаний к наложению превен­тивной колостомии во время выполнения основной опе­рации.

После превентивной лапароскопической колостомии больным разрешают подниматься с постели и принимать пищу на следующий день. В первые дни после раскры­тия цекостомы кишечное отделяемое обычно хорошо от­ходит по толстой трубке. Уход за колостомой в этот пе­риод заключается в ежедневных перевязках и промы­ваниях трубки 150 мл физиологического раствора утром и вечером. После удаления трубки кишечное содержимое отходит в лоток самотеком или удаляется с помощью электроотсоса. Со временем превентивная цекостома, как всякий трубчатый свищ, начинает рубцеваться, ди­аметр канала свища при этом постепенно сужается, В случаях, когда необходимо продолжить наружную декомпрессию ободочной кишки, канал свища периоди­чески расширяют пальцем. Необходимость в постоянно функционирующем свище должна быть учтена еще до его наложения. В этом случае более рациональным бу­дет формирование плоской губовидной колостомы или двуствольного толстокишечного свища с полным отклю­чением нижележащих отделов кишечника.

Клиника общей хирургии располагает опытом лече­ния 329 пациентов с использованием лапароскопической колостомии. Основным ее видом была превентивная цекостомия — 302 наблюдения.

В последние годы при некрозе низведенной кишки после брюшно-аналь­ной резекции с низведением применялась двуствольная колостомия.

У 255 больных проведено радикальное лечение по поводу рака толстой кишки. Выполнить превентивную колостомию лапароскопическим способом не удалось у 7 больных из-за выражен­ного спаечного процесса в брюшной полости. Вмешательство завершено традиционным методом с использо­ванием лапаротомного доступа. Интраоперационные осложнения возникли у 6 больных. В 3 случаях они были вызваны дефектами техники лапароскопии и в 3— обус­ловлены выраженными патологическими изменениями кишечной стенки. Общих осложнений во время выпол­нения лапароскопической превентивной колостомии не наблюдали. Послеоперационные осложнения местного характера развились у 34 пациентов.

У 7 из 133 больных, у которых превентивную колостому не раскрывали, послеоперационный период ослож­нился нагноением раны, однако случаев образования послеоперационных грыж не было.

У 169 больных превентивная колостома была рас­крыта, из них у 27 человек произошло нагноение после­операционной раны. Все больные выздоровели после обычного консервативного лечения, без дополнительных разрезов передней брюшной стенки.

Эффективность превентивной колостомии может быть продемонстрирована на примере превентивной цекостомии.

Таким образом, превентивная цекостома была рас­крыта на разных этапах хирургического лечения у 169 больных. После операций с использованием превентив­ной цекостомии умерли 8 пациентов, у 3 из них леталь­ный исход наступил вследствие гнойно-септических ос­ложнений на фоне несостоятельности швов анастомоза. У всех пациентов, за исключением 18, свищ после рас­крытия цекостомы закрылся самостоятельно, послеопе­рационные грыжи на месте цекостомы образовались только у 12 больных. У 16 человек незаживающий свищ слепой кишки был устранен оперативным путем из не­большого внебрюшинного доступа.

Принципы лапароскопической хирургии вполне при­менимы и в такой сложной области, как хирургия тол­стой кишки. Практическое применение лапароскопиче­ской превентивной колостомии показало, что в целом ряде случаев эта операция может с успехом заменить лапаротомию.