Гнойный коксит у взрослых возникает иногда после родов, при эпифизарном остеомиелите или после ранения тазобедренного сустава.
Симптомы гнойного коксита
Для заболевания характерно острое начало, высокая температура (39—39,5°), озноб. Боль во всей конечности, отдающая в коленный сустав, вначале может ввести в заблуждение относительно локализации очага воспаления.
Раннее появление сгибательной контрактуры, резко болезненные движения, особенно ротационные, прогрессирующее приведение и укорочение ноги исключают всякое сомнение относительно поражения тазобедренного сустава. При высокой температуре рано появляются признаки общей интоксикации: головная боль, сухой язык, учащенный пульс, озноб, септическая температура, изменения крови. В отдельных случаях отмечают поражение других суставов.
При дальнейшем течении острогнойного коксита наступает деструкция сустава, патологический вывих и в позднем периоде — анкилоз.
Рентгенограмма в позднем периоде заболевания не дает ничего положительного или же может отметить утолщенную капсулу и слегка оттесненную от acetabulum головку. В дальнейшем можно установить деструкцию головки и патологический подвывих или даже верхний вывих бедра. В поздней фазе развития острогнойного коксита определяется фиброзный или костный анкилоз.
При травматическом остром гнойном коксите рано можно определить нарушение целостности головки и шейки бедра, иногда наступает полный некроз головки. Одновременно наблюдается также повреждение суставной впадины.
Лечение гнойного коксита
Лечение острогнойного артрита должно быть общим и местным. Общее состоит в создании немедленного покоя для всей конечности (циркулярная гипсовая повязка), в предупреждении потери организмом жидкости, переливании крови и химиотерапии. Применение антибиотиков является весьма эффективным. Но у взрослых нельзя длительно откладывать артротомию или резекцию сустава.
Детям в ранней стадии гнойного коксита показан полный покой в кровати. При наложении гипсовой повязки необходимо придать ноге слегка согнутое положение. Можно также фиксировать область сустава у очень маленьких детей широкими полосками липкого пластыря. Вытяжение небольшими грузами в связи с понижением тонуса рефлекторного напряжения мышц уменьшает болезненность. Вытяжение необходимо производить, устанавливая бедро под известным углом сгибания в тазобедренном суставе. У детей до года следует учитывать физиологическую склонность к сгибательному положению конечности, и потому угол сгибания можно доводить до 90—110°. У детей старше года угол сгибания при вытяжении можно приблизить к тупому. Применение тепла и 10% раствора ихтиола в глицерине на область сустава также приносит известное облегчение. Необходимо следить за общим состоянием ребенка в этот период. При подозрении на скопление эксудата в полости сустава не следует медлить с пункцией, которая имеет двоякое значение: диагностическое и терапевтическое. Пункцию лучше делать сзади, непосредственно за большим вертелом в направлении хода шейки. При бактериологическом и бактериоскопическом исследовании пунктата у грудных детей особое внимание необходимо обратить на наличие или отсутствие пневмококка. Наличие пневмококка в гное улучшает прогноз и направляет терапию преимущественно по консервативному пути. Наоборот, при стафилококковой инфекции консервативная терапия обычно не дает улучшения. В этих случаях показана ранняя артротомия с промыванием сустава, а в особо тяжелых случаях — резекция головки. К подобному вмешательству желательно прибегать лишь в крайнем случае.
Если при пункции обнаруживается содержимое геморрагического характера, которое при посеве дает Streptococcus haemolyticus, показано немедленное оперативное вмешательство. Оно может быть сведено в большинстве случаев к артротомии или, в более редких случаях, к резекции головки.
Оперативные вмешательства при гнойных кокситах
Проекция тазобедренного сустава определяется по Д. Н. Лубоцкому таким образом: намечают линию, соединяющую spina iliaca anterior superior с tuberculum pubica. Проходящая через середину ее перпендикулярная линия делит головку бедра почти на две части.
Пункция. Применяется местная анестезия переднего отдела тазобедренного сустава. Необходимо нащупать пульсацию бедренной артерии и пунктировать латерально от нее. Как известно, v. femoralis располагается кнутри от бедренной артерии. После прокола в сустав следует ввести раствор антибиотика и фиксировать конечность.
Артротомия. Задний разрез делают от задней верхней подвздошной ости к большому вертелу. После рассечения кожи, подкожной клетчатки обнажают большую ягодичную мышцу, которые расслаивают и оттягивают в стороны. Обнаруживаются волокна средней ягодичной мышцы. Если при этом рассечь m. gluteus medius и т. periformis, образуется хороший доступ к суставу. Капсулу рассекают в длину, края ее захватывают сосудистыми зажимами, растягивают в стороны, полость промывают физиологическим раствором или риванолом и производят ревизию сустава.
Прогноз
Прогноз при гнойном коксите в отношении жизни может быть благоприятным при пневмококковой инфекции, а также при стафилококковой, если общее и местное лечение начато своевременно. При гнойных кокситах и особенно при нагноительных процессах тазобедренного сустава огнестрельного происхождения наблюдается значительный процент летальных исходов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.