Эндоскопическое лечение стенозов трахеи и бронхов

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи применяются с начала XX в., однако широкое распространение они получили в последние годы. Это произошло из-за внедрению в клиническую практику электрохирургической тех­ники, ультразвуковой и лазерной деструкции.

Основными принципами эндоскопической хи­рургии рубцовых стенозов трахеи являются восстановление просвета дыхательных путей. Расширение трахеи возможно механическим способом (баллонное дилатирование, бужирование), и путем воздействия на рубец физическими методами.

Кроме бужирования, стеноз может быть расширен с помощью электрокоагуляции, лазерного излучения или радиоволны. С появлением оптических квантовых генераторов большие надежды на успех в лечении больных со стенозами трахеи или крупных бронхов связаны с использованием лазерного луча. При воздействии на рубцы лазерного излучения происходит  коагуляция и выпаривание поверхностного слоя ткани (Чирешкин Д.Г. и соавт., 1990;). При использовании лазера с контактным световодом удается добиться минимального повреждения окру­жающих тканей. Однако при угрозе кровотечения лучше ис­пользовать лазер с бесконтактным световодом для достижения лучшего коагуляционного эффекта. В настоящее время, подавляющее большинство эндоскопических лазерных вмешательств производят лазером с экспозицией 0,1, 0,2 или 0,5 с и мощностью 20 — 30 Вт.

Лазерное выпаривание рубцовых тканей производят по пе­риметру трахеи с постепенным смещением вниз. Данная методи­ка показана при непротяженных стенозах. При восстановлении просвета трахеи протяженностью более 2 см после лазерного воздействия образуется большая зона некроза. Образующаяся раневая поверхность длительно заживает, протяженность сте­ноза увеличивается. Учитывая эти отрицательные моменты, А.Я. Самохин и М.А.Русаков предложили методику выпаривания рубцов в про­екции 4, 8 и 12 часов с постепенным продвижением световода к каудальной границе сужения. Глубина рассечения составляет 4 — 5 мм. Затем выполняют бужирование трахеи.

Оперативные бронхоскопические вмешательства чреваты та­кими тяжелыми осложнениями, как кровотечение в просвет ды­хательных путей, перфорация стенки трахеи или бронха.

Главным критерием хорошего результата лазерной фотокоагу­ляции у трахеотомированных больных является деканюляция, у нетрахеотомированных — стойкое расширение просвета дыхательной трубки при благоприятных функциональных показателях.

Широкое применение нашла методика электрорассечения суженного участка трахеи. Чаще процедуру выполняют игольчатым инъектором. После рассече­ния тканей возможно дополнительное расширение просвета бужами или интубационными трубками. Преимуществом этого способа лечения по сравнению с лазерным лечением явля­ются его доступность и низкая стоимость. Недостатком является приваривание электро­да к ткани, отрыв образовавшегося струпа и возникновение кро­вотечения.

Однако, независимо от метода эндоскопического воздейст­вия, просвет трахеи снова суживается в сроки от 7 — 14 дней до нескольких месяцев. Предупредить повторный стеноз можно введением в трахею стентов. В литературе их на­зывают протезы, эндопротезы, протекторы, стенты.

Раньше эндопротезы вводили в трахеи че­рез трахеостому. Со временем были разработаны эндоскопические способы введения эндопротезов. Од­ни авторы фиксировали протез с помощью нити. Другие авторы устанав­ливали в бронхах самофиксирующиеся силиконовые стенты. Вначале во время эндоскопического исследования проводят расширение стенозированного участка с помощью электрохи­рургической техники, лазера или бужа. Однако ни один из спо­собов разрушения рубцовой ткани не является абсолютно на­дежным. Успех эндоскопического вмешательства в большей сте­пени зависит от протяженности стеноза, степени зрелости фиб­розной ткани и наличия сохранных хрящевых полуколец в стенозированном сегменте. Затем тубус ригидного бронхоскопа ус­танавливают над зоной стеноза. Эндопротез проводят в зону стеноза непосредственно через просвет эндоскопа с помощью биопсийных щип­цов таким образом, что его дистальный и проксимальный концы располагаются с захватом 5 мм здоровой стенки трахеи. Для профилактики смещения стента в течение недели назначают препараты, подавляющие кашлевой рефлекс.

Дилатация стеноза с помощью стента проводится в сроки от 1 мес до 4 лет. Положительные результаты отмечены у 49% больных. У ос­тальных развивается рестеноз после удаления стента.