Биопсия печени

Малосимптомное, скрытое течение ряда болезней печени объясняется высоким совершенством ее компенсаторных меха­низмов. Повреждение значительной части гепатоцитов может не сопровождаться клиническими и биохимическими проявле­ниями. Печеночные пробы оказываются нормальными даже при выраженных поражениях печени. Биопсия печени может дать клиницисту больше информации, чем субъективные, объектив­ные и биохимические методы исследования. Наиболее доказа­тельна биопсия, в 84—90% случаев, при диффузных паренхима­тозных поражениях, жировой дистрофии, гемохроматозе, ин­фильтрации при гематологических болезнях .

Показания для биопсии печени

А. Клинически установленные заболевания и предполагае­мые поражения печени:

• — гепатомегалия неясного происхождения;
• — повышенное содержание трансаминаз в крови при неяс­ной патологии печени;
• -— желтуха и (или) холестатический синдром неустановлен­ного происхождения;
• — уточнение этиологии, степени тяжести, а также прогноза при остром гепатите, прежде всего в случае атипичного течения;
• — уточнение диагноза, формы и активности хронических гепатитов и циррозов;
• — диагностика и установление стадии алкогольных пора­жений печени;
• — подозрение на гепатоцеллюлярный рак;
• — портальная гипертензия неясного генеза;
• — подозрение на медикаментозное или токсическое пора­жение печени;
• — контроль за течением и эффективностью лечения заболе­вания печени.

Б. Подозрение на системные заболевания:

• — лихорадка неясного происхождения;
• — подозрение на метастазы опухоли в печени;
• — подозрение на гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз);
• — неясные заболевания кроветворной системы;
• — спленомегалия неясного происхождения;
• — подозрение на наличие болезней накопления.
• — Чрескожная биопсия по­зволяет подтвердить отторжение пересаженной печени.

Противопоказания к биопсии печени

— геморрагический диатез, большой асцит, воспалительный процесс в зоне биопсии, а так­же терминальное состояние больного.

Методика биопсии печени

Чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию вы­полняют под контролем УЗИ или КТ для выяснения природы патологических очагов печени. Компьютерная томография по­зволяет обнаружить патологическое образование диаметром 0,5 см и более, причем глубина его положения в печени не имеет значения. КТ более информативна по сравнению с УЗИ пече­ни. Под компьютерным контро­лем пунктируют очаги, расположенные в труднодоступной зоне и неопределяемые с помощью УЗИ. Точку для пункции выбирают по оптимальному срезу. Расстояние от кожи до объекта биопсии рассчитывают с помощью компьютера. Ас­пирационную биопсию проводят иглами Хиба диаметром 0,6 и 1,2 мм. Рекомендуют использовать иглу для спинномозговой пункции длиной 12 см; ее конец срезают под прямым углом и затачивают по окруж­ности под углом 45°. Необходима местная инфильтрационная анестезия брюшной стенки и капсулы печени. Иглу подводят к очагу, удаляют мандрен и, создавая шприцем разрежение, иглу несколько раз погружают в очаг на глубину 0,5—1 см с вращением вокруг оси на 90—180°. Из аспирата приготовля­ют мазки на предметных стеклах, полученный столбик ткани печени фиксируют в растворе формалина. Жидкое содержи­мое кисты направляют на биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследования.

При диффузных поражениях печени информативным счита­ют биоптат длиной 15—25 мм, содержащий не менее 3 пор­тальных трактов. Для получения столбика ткани указанной величины используют иглы диаметром 1,2—4 мм с режущим приспособлением Вим-Сильвермана, Менгини и «Trucut». Перкуссией и УЗИ определя­ют границы печени. Выбирают точку для пункции: на 2—3 см выше нижнего края печени по срединно-ключичной линии в по­ложении больного на спине или в 9—10 межреберье по средней подмышечной линии справа в положе­нии больного на левом боку с заведенной за голову ру­кой. Выполняют местную инфильтрационную анестезию тканей грудной стенки, диафрагмы, брюши­ны и капсулы печени. После выдоха в дыхательной паузе биопсийную иглу вводят в печень под углом к коже 30—35° по направлению к голове больного на глубину 2—4 см и срезают столбик паренхимы. Иглу с биоптатом извлекают, ткань фик­сируют в растворе формалина. Материал, полученный с помощью иглы Менгини, нередко, особенно при циррозах, оказывается фраг­ментированным без соединительно-тканных септ и портальных трактов, что затрудняет морфологическую верификацию про­цесса. Игла Вим-Сильвермана позволяет получить биоптат большей величины.

Осложнения биопсии печени

Возможны осложнения: кровотечение, желчеистечение в брюшную полость, правосторонний пневмоторакс, поэтому больной нуждается во врачебном наблюдении в течение 24 ча­сов. При появлении клинических симптомов осложнения про­водят экстренную рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюш­ной полости и лапароскопию.

Прицельную биопсию во время лапароскопии выполняют биопсийными щипцами или иглой. Материал из патологичес­кого очага на поверхности печени и непосредственно под кап­сулой получают путем скусывания или пункции. При диффуз­ном поражении печени, а также при утолщении ее капсулы в результате перенесенного перитонита, щипцевая биопсия мало­информативна. Фиброзные тяжи после перитонита, идущие от капсулы вглубь паренхимы, могут ошибочно трактоваться как морфологический признак цирроза печени. Прицельная игловая биопсия при диффузных поражениях не имеет существен­ных преимуществ перед слепой биопсией. Однако лапароско­пия позволяет контролировать кровотечение из раны печени, выполнить эндоскопический гемостаз и при необходимости под­вести трубчатый дренаж.

Инцизионная биопсия печени при лапаротомии дает самый достоверный материал для морфологической диагностики. Ре­комендуется клиновидное или краевое иссечение ткани на глу­бину не менее 1 см. При клиновидной биопсии накладывают 1 ряд сходящихся гемостатических швов.