Хотя послеоперационных гнойных осложнений в хирургии, насколько это возможно, стараются не допускать, они все равно остаются важным компонентом хирургической смертности и послеоперационных осложнений.
В Соединенных Штатах у пациентов, доставленных в стационары по экстренным показаниям, нозокомиальная инфекция развивается в 4-5% наблюдений. Среди тех, у кого развились инфекция, около 1% погибают непосредственно от нее. Еще 2,5% умирают от гнойных осложнений в хирургии, связанных с инфекцией.
Профилактики гнойных осложнений в хирургии
Достаточно многое можно сделать в предоперационном периоде, чтобы защитить пациентов от инфекции. В предоперационном периоде требуется провести оценку риска, коррекцию предрасполагающих факторов, идеальный подбор времени для операции, разумное применение антибиотиков и ограничение распространения инфекции. Известно, что долю инфекционных осложнений у хирургических пациентов увеличивают следующие факторы: недостаток питания, пожилой возраст, прием иммуносупрессивных препаратов, продолжительная госпитализация, недавно проведенная антибиотикотерапия, анергия при кожных пробах, тяжелые сопутствующие заболевания, ожирение, наличие постоянного катетера, низкая перфузия тканей, прием глюкокортикоидов и лучевая терапия.
Иммунодефицит, развивающийся у хирургических пациентов, часто обусловлен недостатком питания. Недостатку питания сопутствуют клеточные и гуморальные иммунологические нарушения. У хирургических пациентов группы высокого риска выявлено нарушение хемотаксиса нейтрофилов и опсонической функции. У многих пациентов с травмами и различными выраженными хроническими заболеваниями в кровотоке присутствуют ингибиторы хемотаксиса и активации лимфоцитов. Грубая оценка алиментарного статуса включает определение уровня альбумина и трансферрина, а более точное определение пациентов группы высокого риска проводят с помощью аллергических кожных проб, показывающих снижение скорости иммунных реакций (к группе высокого риска относятся пациенты с полной или частичной анергией). Если недостаток питания создает риск развития инфекционных осложнений, за 2-3 нед до операции назначают дополнительное энтеральное питание.
Частоту гнойных осложнений в хирургии снижает прием перед операцией душа с использованием гексахлорофенового мыла. Также разумное применение антибиотиков с профилактической целью значительно снижает долю послеоперационных инфекционных осложнений. Однако применение антибиотиков может нанести вред при развитии токсических реакций, аллергии, резистентности или при влиянии на механизмы нормальной иммунной защиты.
Использование антибиотиков
Системное профилактическое применение антибиотиков имеет наибольшее значение при операциях с заранее предполагаемым значительным бактериальным загрязнением. Риск осложнений системной антибиотикотерапии превышает ее потенциальные преимущества, если ожидаемый риск инфекционных осложнений менее 2%. Это касается почти всех чистых и некоторых условно чистых операций, как, например, операции на верхних сегментах мочевыделительной системы или на мочевом пузыре, при условии стерильности мочи, плановая холецистэктомия у пациентов моложе 70 лет, гастрэктомия по поводу язвы и открытая экстирпация матки. Исключение из этого правила: постановка внутрисосудистых протезов или протезирование крупных суставов (поскольку инфекционные осложнения при таких операциях имеют очень тяжелые последствия), а также операции у пациентов, страдающих или недавно перенесших какие-либо инфекционные болезни. Применение антибиотиков противопоказано для профилактики инфекции, связанной с постановкой постоянного внутрисосудистого или мочевого катетера, интубацией трахеи, и при открытых ранах, поскольку профилактическое применение антибиотиков в данных ситуациях часто приводит к суперинфекции резистентными микроорганизмами.
Для профилактического системного применения антибиотиков в хирургии существует следующее принципиальное руководство:
Продолжительность контаминации должна ограничиваться коротким периодом, обычно в пределах операции.
Степень предполагаемой контаминации должна быть достаточно высокой, вероятность развития инфекционных осложнений более 2%.
Системное применение антибиотиков имеет большое значение для предотвращения раневой инфекции лишь при условии, что оно начато до или непосредственно после бактериального загрязнения. Наилучших результатов достигают при первичном применении антибиотика перед операцией.
Наиболее эффективно внутривенное профилактическое введение антибиотиков, причем их следует назначать не ранее чем за 48-72 ч до операции. Удаление волос с операционного поля следует выполнять электробритвой непосредственно перед операцией. Традиционному бритью следует предпочесть депиляцию.
Предоперационная подготовка кишки снижает риск послеоперационной инфекции и гнойных осложнений в хирургии. Развитие метода подготовки кишки прошло путь от трудоемкой операции с применением слабительных препаратов и очистительных клизм, до орального интерстинального лаважа. Поскольку на современном этапе много усилий направляется на снижение стоимости медицинской помощи, по предоперационной очистке кишки может быть проведена амбулаторно.