Фелиноз

Фелиноз, или болезнь кошачьих царапин (подострый регионарный лимфаденит, вызываемый В. henselae), — это самая частая инфекция, вызы­ваемая бартонеллами. Фелиноз находится на 1-м месте по частоте среди лимфаденитов, длящихся более 3 нед.

Возбудитель фелиноза

Возбудитель впервые был обна­ружен в 1983 г. путем серебрения лимфатических узлов больного фелинозом по Уортину-Старри. Это оказалась мелкая полиморфная грамотрицательная бактерия. Предполагаемый возбудитель фелиноза, Afipia felis, был выделен в культуре, однако позднее выяснилось, что у большинства больных отсутству­ет иммунитет к данному микроорганизму. Более того, из лимфатических узлов больных фелинозом не удалось выделить культуру A. felis. В 1992 г. из крови здоровых кошек была выделена В. henselae. Последующие серологические исследования под­твердили, что В. henselae — истинный возбудитель фелиноза. С разработкой серологических методов диагностики стало ясно, что антитела обнаружи­ваются в 84—100% случаев фелиноза. Кроме того, с помощью ПЦР в большинстве лимфатических узлов при фелинозе, также в гное было подтверж­дено присутствие В. henselae— это окончательно подтвердило ее этиологическую роль. Тем не менее отдельные случаи фелиноза могут вызываться другими микроорганизмами; так, в одном сообщении описывался ветеринар, заболевание которого было обусловлено В. clarridgeiae.

Эпидемиология

Фелиноз распространен широко: ежегодно в США регистрируется около 24 000 случаев. Заражение происходит при внедрении возбудителя в кожу. Большинство (87-99 /о) больных контактировало с кошками, преимушественно котятами моложе 6 мес. Более 50% больных были поцарапаны или покусаны кошками. У кошек выраженная бактериемия, вызванная бартонеллами, может продолжаться месяцами, при этом животное выглядит здоровым. Бактериемия чаше наблюдается у котят, чем у взрослых кошек. Точный механизм передачи инфекции от кошек к людям остается неизвестным. Между кошками возбудитель распространяется с кошачьими бло­хами, Ctenocephalides felis. В умеренном климате большинство случаев фелиноза возникает с сен­тября по март. Сезонность может быть связана с периодом размножения кошек либо с более тесным контактом с домашними животными осенью и зи­мой. В тропическом климате фелиноз не имеет се­зонности. Фелиноз регистрируется во всех странах и у людей всех рас.

Кошачьи царапины чаще возникают у детей, причем мальчики страдают чаще девочек. Фели­ноз — спорадическая болезнь, обычно заболевает только один член семьи, даже если множество его братьев и сестер играет с тем же котенком. Тем не менее описаны и групповые случаи, интервал между которыми не превышал нескольких недель. Описаны единичные случаи, где заражение про­исходило через собачьи царапины, занозы, рыбо­ловные крючки, колючки кактуса либо иглы ди­кобраза.

Патогенез

Морфология места внедрения возбудителя (папулы) и пораженных лимфоузлов сходна. В обоих случаях возникает центральная некротическая зона, лишенная сосу­дов, которая окружена лимфоцитами, гигантски­ми клетками и гистиоцитами. В лимфатических узлах поражение проходит три стадии, которые могут сосуществовать в одном и том же узле. Пер­вая включает увеличение всего лимфатического узла с утолщением коркового вещества и гипер­трофией зародышевых центров; среди клеток пре­обладают лимфоциты. По всему узлу возникают разбросанные гранулемы, содержащие клетки Лангханса. Во вторую стадию гранулемы уплот­няются и сливаются, их инфильтрируют нейтрофилы. На этой стадии в центре гранулем возникает некроз. На третьей стадии некроз прогрессирует и в конце концов формируются обширные поло­жи, заполненные гноем. Гной может прорываться в окружающие ткани. Сходные гранулемы могут обнаруживаться в печени. В костях иногда находят остеолитические очаги.

Симптомы фелиноза

Инкубацион­ный период фелиноза в среднем длится 7-12 дней (от 3 до 10 дней). В месте внедрения возбудителя возникает одна или несколько красных папул диаметром мм; нередко они локализуются по ходу кошачьей царапины. Из-за незначительных размеров на эти папулы часто не обращают внимания, однако при внимательном осмотре они обнаруживаются, по меньшей мере, у 2/3 больных. Лимфаденопатия появляется в течение 1-4 нед. Отличительной чер­той фелиноза служит хронический регионарный лимфаденит, причем поражается первая или вто­рая группа лимфоузлов, находящихся на оттоке лимфы. Чаще всего это (в порядке убывания) подмышечные, шейные, подчелюстные, околоушные, локтевые, бедренные и паховые лим­фатические узлы. У 10-20% больных поражается более одной группы лимфатических узлов; если же рассматривать какую-либо конкретную область, то примерно в 50% случаев процесс захватывает не­сколько лимфатических узлов.

Пораженные лимфоузлы бо­лезненны, кожа гиперемирована, однако признаков флегмоны нет. Размер лимфоузлов до 5 см, иногда значительно больше. Около 10-40% лимфатических узлов в дальней­шем нагнаивается. Увеличение лимфатических узлов сохраняется 1-2 мес., в редких случаях — до 1 года. Примерно у 30% больных температура повышается до 39 °С. Прочие симптомы неспе­цифичны: недомогание, потеря аппетита, утомляе­мость и головная боль; они наблюдаются менее чем у трети больных. Примерно в 5 % случаев появляется сыпь, которая вскоре исчезает. Высыпания обычно пятнисто-папулезные и локализуются на тулови­ще, тем не менее описана полиморфная экссуда­тивная и узловатая эритема.

Из атипичных проявлений фелиноза следует отметить конъюнктивит Парило (односторонний конъюнктивит в сочетании с околоушной лимфаденопатией), который развивается у 2-17 % больных. Предполагается следующий механизм заражения: поиграв с кошкой, ребенок трет глаза. В месте вне­дрения возбудителя можно обнаружить гранулему конъюнктивы. Пораженный глаз обычно сильно отечен и гиперемирован, при этом болезненности нет, а выделения отсутствуют или скудные. Могут увеличиваться также подчелюстные или шейные лимфатические узлы. Как правило, выздоровление при фелинозе наступает самостоятельно в течение нескольких недель и месяцев.

Изредка инфекция приобретает более тяжелый, диссеминированный характер. Такие больные по­ступают с высокой температурой тела, которая со­храняется несколько недель. Обычно системные проявления более сильные, чем лимфаденит, и сла­бо связаны с лихорадкой. Исключение представ­ляет боль в животе, потеря веса, которые могут быть очень выраженными. Возможна гепатоспленомегалия, хотя функция печени нарушается редко. В печени и селезенке могут обнаруживать­ся гранулемы. Нередко поражаются также кости, в которых возникают гранулематозные остеолитические очаги. Эти очаги вызывают местную боль, причем гиперемия и отечность отсутствуют, а паль­пация их безболезненна.

Диагностика

В большинстве случаев фелиноз можно с большой долей уверенности предполо­жить по данным анамнеза (контакт с кошками). Существует несколько наборов для серологической диагностики. Центром по контролю заболеваемо­сти был создан набор для непрямого ИФА, высокая надежность которого доказана. В продаже имеются и другие наборы для ИФА, однако сравнительных сведений о них мало. На момент поступления у большинства больных титр антител повышен, од­нако время появления IgG и IgM против В. henselae сильно варьирует. Кроме того, антитела к Bartonella spp. дают перекрестные реакции, особенно это каса­ется антител к В. Henselae и В. quintana.

В биоптатах В. Henselae можно выявить с помо­щью серебрения по Уортину—Старри либо окра­ски по Граму. ДНК В. Henselae обнаруживают с помощью ПЦР, однако для большинства больниц этот метод недоступен. Посев нецелесообразен для клинической диагностики.

Были попытки создать антиген для кожных проб с помощью тепловой обработки гноя, аспирированного из лимфатических узлов, однако peзультаты его испытания показали, что этот метод не обеспечивает стандартизации и чреват перено­сом возбудителя.

Дифференциальная диагностика. Прихо­дится учитывать практически все причины лимфаденопатии, в первую очередь гнойный (стафилококковый или стрептококко­вый) и лимфаденит, вызванный атипичными ми­кобактериями, злокачественные опухоли. Из более редких причин лимфаденопатии стоит отметить туляремию, бруцеллез и споротрихоз. Инфекции вирусом Эпштейна-Барр, ЦМВ, токсоплазмой, обычно сопровождаются генерализованной лимфаденопатией.

Лабораторные исследования. Обычные лабо­раторные анализы при фелинозе не имеют диагностического значения. СОЭ нередко увеличивается. Содержа­ние лейкоцитов слегка повышается или остается нормальным. При диссеминированной инфекции может возрастать уровень АсАТ и АлАТ. УЗИ и КТ позволяют выявить множественные гранулематоз­ные очаги в печени и селезенке; они выглядят как округлые узлы пониженной плотности с неровны­ми границами.

Лечение фелиноза

Польза от антибиотикотерапии при фелинозе не доказана, кроме того, активность анти­бактериальных средств in vitro и их клиническая эффективность значительно различаются. В боль­шинстве случаев можно ограничиться наблюдени­ем и симптоматическими мероприятиями. Во мно­гих случаях заподозрить фелиноз можно после без­успешного лечения бета-лактамными антибиотиками «стафилококкового» лимфаденита. Наиболее дей­ственными при фелинозе считаются азитромицин, кларитромицин, триметоприм/сульфаметоксазол, рифампицин, ципрофлоксацин и гентамицин. Было проведено небольшое проспективное исследование азитромицина, в котором детям младшего возраста в 1-й день назначалось 10 мг/кг препарата, а со 2-го по 5-й день — 5 мг/кг/сут; более старшим детям в 1-й день назначалось 500 мг азитромицина, а со 2-го по 5-й день — 250 мг. Первоначальный объем лимфатических узлов за первые 30 дней снизился на 50%, после 30-го дня различий не наблюдалось. Других клинических преимуществ азитромицина зарегистрировано не было. Таким образом, ясно, что в большинстве случаев фелиноз проходит са­мостоятельно в течение недель или месяцев, а ле­чение приносит лишь незначительную пользу или вовсе бесполезно.

Если лимфатические узлы нагнаиваются, о чем говорит их напряженность и выраженная болезнен­ность, их пунктируют. При необходимости пунк­цию можно повторять. Вскрывать ненагноившиеся лимфатические узлы нельзя, так как это приводит к формированию длительно незаживающих поло­стей с отделяемым. Удаление лимфатического узла показано очень редко.

Осложнения

Энцефалопатия поражает значительное число больных. В типичном случае через 1-3 нед. после развития лимфаденита внезапно появляются не­врологические расстройства (эпилептические при­падки, агрессивное или неадекватное поведение, нарушение сознания). Методы визуализации обычно не выявляют отклонений. Отмечается незначительный плеоцитоз и рост концентрации белка. Выздоровление практически всегда полное, однако требует време­ни (много месяцев).

Неврологические расстройства при фелинозе также включают паралич лицевого нерва, миелит, радикулит, компрессионную невропатию и моз­жечковую атаксию. Описан единственный случай энцефалопатии со стойкими когнитивными нару­шениями и ослаблением памяти.

Центральная макулярная хориоретинопатия — осложнение нескольких инфекций, в том числе фелиноза. Дети и молодые взрослые жалуются на одно-, реже двустороннее нарушение зрения. Определя­ется центральная скотома, отек диска зрительного нерва, при котором экссудат распространяется в ра­диальных направлениях в виде звезды. Указанные изменения претерпевают обратное развитие, и зре­ние восстанавливается, обычно в течение 2-3 мес.

Гематологические осложнения включают ге­молитическую анемию, тромбоцитопеническую пурпуру, нетромбоцитопеническую пурпуру и эозинофилию. Описан единственный случай соче­тания фелиноза с лейкокластическим васкулитом, напоминающим геморрагический. Также описано развитие при фелинозе плеврита, атипичной пнев­монии, артралгии, артрита, объемных образований средостения, увеличения лимфатических узлов вблизи головки поджелудочной железы.

Прогноз

Прогноз у людей с нормальным имму­нитетом благоприятный, все нарушения исчезают через несколько месяцев. Изредка выздоровление замедляется и занимает до года.

Профилактика фелиноза

Заражения фелинозом чело­века от человека не описано, поэтому изоляция не требуется. Фелиноз можно предотвратить, если Удалить из домов кошек, однако это трудновыпол­нимо, да и нежелательно для большинства людей. Родителей следует предупреждать об опасности ко­шачьих царапин, особенно нанесенных котятами.