Фелиноз, или болезнь кошачьих царапин (подострый регионарный лимфаденит, вызываемый В. henselae), — это самая частая инфекция, вызываемая бартонеллами. Фелиноз находится на 1-м месте по частоте среди лимфаденитов, длящихся более 3 нед.
Возбудитель фелиноза
Возбудитель впервые был обнаружен в 1983 г. путем серебрения лимфатических узлов больного фелинозом по Уортину-Старри. Это оказалась мелкая полиморфная грамотрицательная бактерия. Предполагаемый возбудитель фелиноза, Afipia felis, был выделен в культуре, однако позднее выяснилось, что у большинства больных отсутствует иммунитет к данному микроорганизму. Более того, из лимфатических узлов больных фелинозом не удалось выделить культуру A. felis. В 1992 г. из крови здоровых кошек была выделена В. henselae. Последующие серологические исследования подтвердили, что В. henselae — истинный возбудитель фелиноза. С разработкой серологических методов диагностики стало ясно, что антитела обнаруживаются в 84—100% случаев фелиноза. Кроме того, с помощью ПЦР в большинстве лимфатических узлов при фелинозе, также в гное было подтверждено присутствие В. henselae— это окончательно подтвердило ее этиологическую роль. Тем не менее отдельные случаи фелиноза могут вызываться другими микроорганизмами; так, в одном сообщении описывался ветеринар, заболевание которого было обусловлено В. clarridgeiae.
Эпидемиология
Фелиноз распространен широко: ежегодно в США регистрируется около 24 000 случаев. Заражение происходит при внедрении возбудителя в кожу. Большинство (87-99 /о) больных контактировало с кошками, преимушественно котятами моложе 6 мес. Более 50% больных были поцарапаны или покусаны кошками. У кошек выраженная бактериемия, вызванная бартонеллами, может продолжаться месяцами, при этом животное выглядит здоровым. Бактериемия чаше наблюдается у котят, чем у взрослых кошек. Точный механизм передачи инфекции от кошек к людям остается неизвестным. Между кошками возбудитель распространяется с кошачьими блохами, Ctenocephalides felis. В умеренном климате большинство случаев фелиноза возникает с сентября по март. Сезонность может быть связана с периодом размножения кошек либо с более тесным контактом с домашними животными осенью и зимой. В тропическом климате фелиноз не имеет сезонности. Фелиноз регистрируется во всех странах и у людей всех рас.
Кошачьи царапины чаще возникают у детей, причем мальчики страдают чаще девочек. Фелиноз — спорадическая болезнь, обычно заболевает только один член семьи, даже если множество его братьев и сестер играет с тем же котенком. Тем не менее описаны и групповые случаи, интервал между которыми не превышал нескольких недель. Описаны единичные случаи, где заражение происходило через собачьи царапины, занозы, рыболовные крючки, колючки кактуса либо иглы дикобраза.
Патогенез
Морфология места внедрения возбудителя (папулы) и пораженных лимфоузлов сходна. В обоих случаях возникает центральная некротическая зона, лишенная сосудов, которая окружена лимфоцитами, гигантскими клетками и гистиоцитами. В лимфатических узлах поражение проходит три стадии, которые могут сосуществовать в одном и том же узле. Первая включает увеличение всего лимфатического узла с утолщением коркового вещества и гипертрофией зародышевых центров; среди клеток преобладают лимфоциты. По всему узлу возникают разбросанные гранулемы, содержащие клетки Лангханса. Во вторую стадию гранулемы уплотняются и сливаются, их инфильтрируют нейтрофилы. На этой стадии в центре гранулем возникает некроз. На третьей стадии некроз прогрессирует и в конце концов формируются обширные положи, заполненные гноем. Гной может прорываться в окружающие ткани. Сходные гранулемы могут обнаруживаться в печени. В костях иногда находят остеолитические очаги.
Симптомы фелиноза
Инкубационный период фелиноза в среднем длится 7-12 дней (от 3 до 10 дней). В месте внедрения возбудителя возникает одна или несколько красных папул диаметром мм; нередко они локализуются по ходу кошачьей царапины. Из-за незначительных размеров на эти папулы часто не обращают внимания, однако при внимательном осмотре они обнаруживаются, по меньшей мере, у 2/3 больных. Лимфаденопатия появляется в течение 1-4 нед. Отличительной чертой фелиноза служит хронический регионарный лимфаденит, причем поражается первая или вторая группа лимфоузлов, находящихся на оттоке лимфы. Чаще всего это (в порядке убывания) подмышечные, шейные, подчелюстные, околоушные, локтевые, бедренные и паховые лимфатические узлы. У 10-20% больных поражается более одной группы лимфатических узлов; если же рассматривать какую-либо конкретную область, то примерно в 50% случаев процесс захватывает несколько лимфатических узлов.
Пораженные лимфоузлы болезненны, кожа гиперемирована, однако признаков флегмоны нет. Размер лимфоузлов до 5 см, иногда значительно больше. Около 10-40% лимфатических узлов в дальнейшем нагнаивается. Увеличение лимфатических узлов сохраняется 1-2 мес., в редких случаях — до 1 года. Примерно у 30% больных температура повышается до 39 °С. Прочие симптомы неспецифичны: недомогание, потеря аппетита, утомляемость и головная боль; они наблюдаются менее чем у трети больных. Примерно в 5 % случаев появляется сыпь, которая вскоре исчезает. Высыпания обычно пятнисто-папулезные и локализуются на туловище, тем не менее описана полиморфная экссудативная и узловатая эритема.
Из атипичных проявлений фелиноза следует отметить конъюнктивит Парило (односторонний конъюнктивит в сочетании с околоушной лимфаденопатией), который развивается у 2-17 % больных. Предполагается следующий механизм заражения: поиграв с кошкой, ребенок трет глаза. В месте внедрения возбудителя можно обнаружить гранулему конъюнктивы. Пораженный глаз обычно сильно отечен и гиперемирован, при этом болезненности нет, а выделения отсутствуют или скудные. Могут увеличиваться также подчелюстные или шейные лимфатические узлы. Как правило, выздоровление при фелинозе наступает самостоятельно в течение нескольких недель и месяцев.
Изредка инфекция приобретает более тяжелый, диссеминированный характер. Такие больные поступают с высокой температурой тела, которая сохраняется несколько недель. Обычно системные проявления более сильные, чем лимфаденит, и слабо связаны с лихорадкой. Исключение представляет боль в животе, потеря веса, которые могут быть очень выраженными. Возможна гепатоспленомегалия, хотя функция печени нарушается редко. В печени и селезенке могут обнаруживаться гранулемы. Нередко поражаются также кости, в которых возникают гранулематозные остеолитические очаги. Эти очаги вызывают местную боль, причем гиперемия и отечность отсутствуют, а пальпация их безболезненна.
Диагностика
В большинстве случаев фелиноз можно с большой долей уверенности предположить по данным анамнеза (контакт с кошками). Существует несколько наборов для серологической диагностики. Центром по контролю заболеваемости был создан набор для непрямого ИФА, высокая надежность которого доказана. В продаже имеются и другие наборы для ИФА, однако сравнительных сведений о них мало. На момент поступления у большинства больных титр антител повышен, однако время появления IgG и IgM против В. henselae сильно варьирует. Кроме того, антитела к Bartonella spp. дают перекрестные реакции, особенно это касается антител к В. Henselae и В. quintana.
В биоптатах В. Henselae можно выявить с помощью серебрения по Уортину—Старри либо окраски по Граму. ДНК В. Henselae обнаруживают с помощью ПЦР, однако для большинства больниц этот метод недоступен. Посев нецелесообразен для клинической диагностики.
Были попытки создать антиген для кожных проб с помощью тепловой обработки гноя, аспирированного из лимфатических узлов, однако peзультаты его испытания показали, что этот метод не обеспечивает стандартизации и чреват переносом возбудителя.
Дифференциальная диагностика. Приходится учитывать практически все причины лимфаденопатии, в первую очередь гнойный (стафилококковый или стрептококковый) и лимфаденит, вызванный атипичными микобактериями, злокачественные опухоли. Из более редких причин лимфаденопатии стоит отметить туляремию, бруцеллез и споротрихоз. Инфекции вирусом Эпштейна-Барр, ЦМВ, токсоплазмой, обычно сопровождаются генерализованной лимфаденопатией.
Лабораторные исследования. Обычные лабораторные анализы при фелинозе не имеют диагностического значения. СОЭ нередко увеличивается. Содержание лейкоцитов слегка повышается или остается нормальным. При диссеминированной инфекции может возрастать уровень АсАТ и АлАТ. УЗИ и КТ позволяют выявить множественные гранулематозные очаги в печени и селезенке; они выглядят как округлые узлы пониженной плотности с неровными границами.
Лечение фелиноза
Польза от антибиотикотерапии при фелинозе не доказана, кроме того, активность антибактериальных средств in vitro и их клиническая эффективность значительно различаются. В большинстве случаев можно ограничиться наблюдением и симптоматическими мероприятиями. Во многих случаях заподозрить фелиноз можно после безуспешного лечения бета-лактамными антибиотиками «стафилококкового» лимфаденита. Наиболее действенными при фелинозе считаются азитромицин, кларитромицин, триметоприм/сульфаметоксазол, рифампицин, ципрофлоксацин и гентамицин. Было проведено небольшое проспективное исследование азитромицина, в котором детям младшего возраста в 1-й день назначалось 10 мг/кг препарата, а со 2-го по 5-й день — 5 мг/кг/сут; более старшим детям в 1-й день назначалось 500 мг азитромицина, а со 2-го по 5-й день — 250 мг. Первоначальный объем лимфатических узлов за первые 30 дней снизился на 50%, после 30-го дня различий не наблюдалось. Других клинических преимуществ азитромицина зарегистрировано не было. Таким образом, ясно, что в большинстве случаев фелиноз проходит самостоятельно в течение недель или месяцев, а лечение приносит лишь незначительную пользу или вовсе бесполезно.
Если лимфатические узлы нагнаиваются, о чем говорит их напряженность и выраженная болезненность, их пунктируют. При необходимости пункцию можно повторять. Вскрывать ненагноившиеся лимфатические узлы нельзя, так как это приводит к формированию длительно незаживающих полостей с отделяемым. Удаление лимфатического узла показано очень редко.
Осложнения
Энцефалопатия поражает значительное число больных. В типичном случае через 1-3 нед. после развития лимфаденита внезапно появляются неврологические расстройства (эпилептические припадки, агрессивное или неадекватное поведение, нарушение сознания). Методы визуализации обычно не выявляют отклонений. Отмечается незначительный плеоцитоз и рост концентрации белка. Выздоровление практически всегда полное, однако требует времени (много месяцев).
Неврологические расстройства при фелинозе также включают паралич лицевого нерва, миелит, радикулит, компрессионную невропатию и мозжечковую атаксию. Описан единственный случай энцефалопатии со стойкими когнитивными нарушениями и ослаблением памяти.
Центральная макулярная хориоретинопатия — осложнение нескольких инфекций, в том числе фелиноза. Дети и молодые взрослые жалуются на одно-, реже двустороннее нарушение зрения. Определяется центральная скотома, отек диска зрительного нерва, при котором экссудат распространяется в радиальных направлениях в виде звезды. Указанные изменения претерпевают обратное развитие, и зрение восстанавливается, обычно в течение 2-3 мес.
Гематологические осложнения включают гемолитическую анемию, тромбоцитопеническую пурпуру, нетромбоцитопеническую пурпуру и эозинофилию. Описан единственный случай сочетания фелиноза с лейкокластическим васкулитом, напоминающим геморрагический. Также описано развитие при фелинозе плеврита, атипичной пневмонии, артралгии, артрита, объемных образований средостения, увеличения лимфатических узлов вблизи головки поджелудочной железы.
Прогноз
Прогноз у людей с нормальным иммунитетом благоприятный, все нарушения исчезают через несколько месяцев. Изредка выздоровление замедляется и занимает до года.
Профилактика фелиноза
Заражения фелинозом человека от человека не описано, поэтому изоляция не требуется. Фелиноз можно предотвратить, если Удалить из домов кошек, однако это трудновыполнимо, да и нежелательно для большинства людей. Родителей следует предупреждать об опасности кошачьих царапин, особенно нанесенных котятами.