Эпидемический тиф

Возбудителем эпидемического тифа служит Rickettsia typhi, которая цирку­лирует между блохами и крысами или опоссумами. Трансовариальная передача (от зараженных блох потомству) наблюдается редко, поэтому для сохра­нения инфекции ее возбудитель должен переда­ваться от блох к незараженным млекопитающим, у которых развивается преходящая бактериемия; от млекопитающих в этот период возбудитель пере­дается незараженным блохам.

Недавно была выделена новая риккетсия, кото­рая вызывает инфекцию, сходную с эпидемическим тифом (она получила название кали­форнийский крысиный тиф, или тиф кошачьих блох). Заболеваемость особенно велика на юге Те­хаса, но и во всем мире данная инфекция диагнос­тируется все чаще. Возбудитель получил название R.felis, генетически он близок к риккетсиям, вызы­вающим пятнистые лихорадки. Частота трансова­риальной передачи R. Felis у кошачьих блох очень велика.

Эпидемиология

Эпидемический тиф распространен по всему миру, особенно в портовых городах, находящихся в теплом климате. В таких городах создаются благоприятные условия для циркуляции возбудителя между крысиными бло­хами (Xenopsylla cheopis) и крысами (Rattus spp.).

Пик заболеваемости приходится на время, когда число крыс особенно велико, — весна, лето и осень. В США эпидемический тиф наиболее распространен на юге Техаса и юге Калифорнии однако спорадические случаи регистрируются и в остальных штатах. В прибрежных районах Те­хаса большинство случаев заболевания регистри­руется с марта по июнь и связано с опоссумами, кошками и кошачьими блохами (Ctenocephalides felis).

Передача. Человека заражается, когда испраж­нения блохи, в которых содержатся риккетсии, по­падают в ранку от ее укуса.

Патогенез

R. Typhi относится к васкулотропным риккетсиям, поэтому патогенез эпидемического тифа во многом повторяет таковой пят­нистой лихорадки Скалистых гор. Во время кормления блоха испражняется и содержа­щие R. Typhi испражнения попадают на кожу. Чаще всего человек заражается при расчесывании места укуса — испражнения блохи при этом втираются в ранку от укуса. Риккетсии вначале размножаются в месте своего внедрения, а затем распространяют­ся по всему организму и внедряются в эндотелий сосудов. Как и возбудители пятнистых лихорадок, R. Typhi заражают эндотелиальные клетки, однако они слабо полимеризируют актин для внутри­клеточного передвижения. Возможно также, что R. typhi, накапливаясь в больших количествах в ци­топлазме эндотелиальных клеток, вызывают их механическое повреждение и лизис. Вслед за повреж­дением эндотелия в очаге появляются лейкоциты, и развивается васкулит. В инфильтратах содержит­ся множество эффекторных клеток, в том числе макрофаги, которые выделяют провоспалительные цитокины, а также CD4, CD8 и NK-лимфоциты, ко­торые продуцируют цитокины (например, ИФН-у) или участвуют в клеточных иммунных реакциях. Размножение риккетсий подавляется за счет раз­личных механизмов: опосредованных цитокинами, зависимых и не зависимых от NO.

Морфологические изменения обусловлены си­стемным васкулитом, развившимся в ответ на при­сутствие риккетсий внутри эндотелиальных клеток, и включают интерстициальную пневмонию, интерстициальный нефрит, миокардит, менингит и легкий гепатит с перипортальными лимфогистиоцитарными инфильтратами. Васкулит и воспале­ние могут привести к полиорганной недостаточ­ности.

Симптомы эпидемического тифа

Эпидемический тиф — умеренно тяжелая инфекция, кли­ническая картина которой напоминает проявле­ния пятнистых лихорадок. У детей эпидемический блошиный тиф в целом протекает легко. Инкуба­ционный период составляет 1—2 нед. Начальные проявления обычно неспецифичны, чаще всего это лихорадка неясного происхождения. Типичные симптомы у больных с эпидемическим тифом: сыпь наблюдается у 48-80 % больных, миалгия — у 29-57%, рвота — у 29-45%, кашель — у 15-40%, головная боль — у 19-77 %, диарея или боль в жи­воте — у 10-40 %. У взрослых часто наблюдаются признаки поражения ЦНС: светобоязнь, оглушен­ность, ступор, кома, судороги, менингизм и атак­сия. У детей ситуация противоположная: данные признаки имеются менее чем у 17% госпитализи­рованных и менее чем у 6 % амбулаторных боль­ных. Петехиальная сыпь выявляется не более чем у 13%, чаще сыпь пятнистая или пятнисто­папулезная, локализуется на туловище и конечно­стях. Изредка сыпь распространяется на подошвы и ладони.

Диагностика как и при пятнистых лихорадках. Несвоевременная диагностика и лечение увеличи­вают частоту осложнений и летальность, поэтому эпидемический тиф необходимо диагно­стировать по клинической картине. В отдельных случаях, когда больные поступают с клинической картиной фарингита, гепатита, гастроэнтерита или сепсиса, круг диагностического поиска очень ши­рок.

Лабораторные изменения неспецифичны, од­нако иногда и они помогают поставить диагноз. Так в 36-40% случаев имеется лейкопения с уме­ренным сдвигом влево, в 43-60 % — выраженная тромбоцитопения, в 20-66 % — гипонатриемия, в 46-87 % — гипоальбуминемия, в 82 % случаев повышен уровень АсАТ, в 38 % — Ал АТ. Азот мо­чевины крови обычно повышается вследствие ОПН.

Диагноз обычно подтверждается на стадии выздоровления при исследовании сывороток с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции, настоящее время изучается ПЦР с нуклеиновы­ми кислотами риккетсий (материалом для иссле­дования служит кровь в острую фазу инфекции), посев на риккетсии в однослойных культурах кле­ток, а также иммуногистохимические методы ис­следования биоптатов кожи.

Лечение эпидемического тифа

Для лечения эпидемического блоши­ного тифа используют тетрациклины или хлорамфеникол приблизительно по тем же схемам, что и при пятнистой лихорадке Скалистых гор. Контролируемых испытаний прочих антибакте­риальных средств не проводилось. Но есть данные об успешном лечении эпидемического блошиного тифа ципрофлоксацином, кроме того, согласно экспериментам in vitro, минимальные по­давляющие R. Typhi концентрации азитромицина и кларитромицина легко достижимы.

Рекомендуются следующие схемы лечения: доксициклин внутрь или внутривенно (2,2 мг/кг/сут — 2 приема; разовая доза максимум 300 мг), тетрациклин внутренне (25-50 мг/кг/сут — 4 приема; максимальная суточная доза 2 г) либо хлорамфеникол внутривенно (50-100 мг/кг/сут — 4 приема; максимальная суточная доза 3 г). Чтобы избежать рецидива, лечение, особенно если оно начато рано, необходимо продолжать минимум 5 дней либо не менее 2—4 дней после нормализации температуры тела.

Поддержание функции жизненно важных органов. Хотя эпидемический тиф в целом протекает нетяжело, 7 % де­тей приходится помещать в отделения интенсив­ной терапии для лечения таких осложнений, как менингоэнцефалит или ДВС-синдром. Как и при других риккетсиозах с выраженным системным васкулитом, необходим внимательный контроль за гемодинамикой, чтобы избежать отека легких или мозга.

Осложнения

У детей эпидемический тиф, как правило, протекает без осложнений. Тем не менее описаны рецидивы инфекции, ступор, отек лица, обезвоживание и менингоэнцефалит.

Профилактика

Важнейшим компонентом борьбы с эпидемическим тифом явля­ется уничтожение резервуара инфекции — крыс и крысиных блох. Кроме того, было установлено, что важным резервуаром и переносчиком могут быть кошачьи блохи. Присутствие кошек и коша­чьих блох в городах и пригородах, где они тесно контактируют с людьми, вызывает все большую обеспокоенность.