Цуцугамуши

Цуцугамуши — распространенная во многих рай­онах Восточного полушария инфекция, которая протекает с лихорадкой.

По последним сообщениям, природная устойчивость к доксициклину и другим антибиотикам затрудняет выбор антимикробной терапии. Есть также доказатель­ства того, что цуцугамуши может тормозить репли­кацию ВИЧ.

Этиология цуцугамуши

Возбудитель цуцугамуши отличается от риккетсий, вызывающих пятнистые лихорадки и тифы. В клеточной стенке О. tsutsugamushi нет ни липополисахарида, ни пептидогликана. Подобно осталь­ным васкулотропным риккетсиям, возбудитель цуцугамуши размножается в эндотелии и вызывает васкулит — основное клинико-морфологическое проявление болезни. Цуцугамуши также поражает кардиомиоциты и макрофаги; связь этого с клиническими проявлениями вызывает ряд вопросов.

Эпидемиология

Ежегодно цуцугамуши забо­левает около 1 млн человек, а более 1 млрд подвер­гается риску заражения. Основное число случаев регистрируется на Дальнем Востоке, в треугольнике, вершинами которого служат Корея, Пакистан и север Австралии. Помимо этих тропи­ческих и субтропических регионов цуцугамуши встречается в Японии, Приморье (дальневосточная часть России), Таджикистане, Непале и нетропи­ческой части Китая, включая Тибет. В остальных странах регистрируются при­возные случаи цуцугамуши.

Передача. Инфекция передается при уку­сах личинок краснотелковых клещей, которые служат одновременно и переносчиками и резервуаром ин­фекции. Трансовариальная передача (т. е. от зара­женных клещей к их потомству) происходит легко, но передача инфекции от зараженных животных клещам затруднена, но роль грызунов в заражении клещей не была опровергнута. Выде­лено множество сероваров возбудителя, антигены некоторых обладают перекрестной реактивностью.

Патогенез

В патогенезе цуцугамуши много неясного. Последние исследования свидетельствуют о том, что процесс обусловлен диссеминированной инфекцией эндотелиальных клеток, что подтверждается наличием диссеминированных очагов васкулита и периваскулярного воспаления в гистологических препаратах. Основной итог по­вреждения сосудов, по данным аутопсий, — кро­вотечения. Тем не менее весьма вероятно, что по­вреждение сосудов, запущенное риккетсиями, ве­дет к значительному росту проницаемости сосудов и нарушению кровотока; нарастающие иммунные и воспалительные реакции еще больше усугубля­ют ситуацию. В конечном итоге развивается тя­желая сосудистая недостаточность и повреждение органов, чаще всего головного мозга и легких (ана­логичные нарушения наблюдаются и при других риккетсиозах).

Симптомы цуцугамуши

Выделяют легкие и тяжелые формы цуцугамуши. Инкубационный период длится 6—21 день, после чего за счет раз­множения риккетсий в месте укуса образуется участок некроза, покрытый струпом и окруженный ободком гиперемии (выявляется менее чем у 50% больных). Как правило, цуцугамуши начинается с лихорадки и головной боли, иногда к ним присое­диняются миалгия, кашель и желудочно-кишечные расстройства. Характерна регионарная или генерализованная лимфаденопатия. Менее чем у 50% больных появляется пятнисто-папулезная сыпь, которая захватывает туловище, конечности, реже кисти рук и лицо. Осложнения включают тяжелый менингоэнцефалит, миокардит, а также интерсти­циальная пневмония. Без лечения летальность до­стигает 30%.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз подтверждают реакциями непрямой иммунофлюоресценции или иммунопероксидазных реакций, в которых в качестве антигена использу­ются различные серотипы. Диф­ференциальную диагностику проводят с другими риккетсиозами, туляремией, сибирской язвой, ли­хорадкой денге, лептоспирозом, брюшным тифом, малярией и инфекционным мононуклеозом.

Лечение цуцугамуши

Назначают доксициклин внутрь или внутривенно (две дозы насыщения по 2,2 мг/кг с интервалом в 12 ч, затем 2,2 мг/кг/сут внутрь или внутривенно в 2 приема; максимальная разовая доза 300 мг), тетрациклин внутрь либо хлорамфеникол внутривенно. При лечении хлорамфениколом необходимо поддержи­вать его концентрацию в сыворотке крови на уров­не 10-30 мкг/мл. Лечение продолжают не менее 5 дней либо не менее 2—4 дней после нормализа­ции температуры, в противном случае велик риск рецидива, особенно если лечение начато на ранних стадиях цуцугамуши. При использовании приведенных схем лечения температура, как пра­вило, нормализуется в течение 48 ч, поэтому про­должительность лечения обычно составляет менее 10 дней.

Есть несколько сообщений о том, что могут возникать более вирулентные или устойчивые к доксициклину штаммы. Недавние клинических ис­пытания показали, что в регионах с распространенностью устойчивых к доксициклину штаммов можно с успехом использовать азитромицин, кроме того, рифампицин дает лучшие ре­зультаты, чем доксициклин. При тяжелом течении цуцугамуши и нарушениях гемодинамики больно­го нередко приходится помещать в отделение ин­тенсивной терапии.

Осложнения лихорадки

К тяжелым осложнениям цуцу­гамуши относятся пневмония, ОРДС, острая по­чечная недостаточность, миокардит, синдром, на­поминающий токсический шок, и энцефаломиелит, которые могут привести к смерти.

Профилактика заражения

Следует избегать личинок клещей, которые переносят О. tsutsugamushi. Сле­дующий по результативности путь профилакти­ки — ношение защитной одежды. Вакцина не раз­работана.