Обследование печени

При обследовании печени кроме лабораторных анализов и инструментальных методов, особенно важны хорошо собранный анамнез и тща­тельный объективный осмотр. Они помогут различить первичные и вторичные гепатопатии и насторожить врача в отношении любого сопутствующего заболе­вания или патологии, лежащей в основе нарушения печеночной функции.

Клинические признаки особенно неспецифичны у стариков, у этих больных ситуация еще больше осложняется в связи с высокой частотой сопутствую­щих воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и/или панкреатита. Наиболее «специфические» кли­нические признаки заболеваний печени — это энцефалопатия, желтуха и асцит, но даже эти признаки могут иметь другие вероятные причины.

У врача должна быть особенная насторожен­ность относительно сообщений о небольшом усилении или уменьшении неврологических или желудочно­кишечных (ЖКТ) симптомов (включая мелену, кото­рая может возникать при портальной гипертензии) и любых данных о сопутствующих или лежащих в осно­ве заболеваниях (таких как заболевания ЖКТ или эндокринопатии). Следует оценить общее состояние больного, цвет слизистых оболочек и пальпировать брюшную полость (нет ли асцита). У больного также необходимо проверить признаки коагулопатий (петехии и экхимозы), особенно при остром заболевании.

Печень часто не пальпируется как у здоровых, так и у больных, поскольку она распола­гается под реберной дугой. Пальпируемую увеличен­ную печень может быть трудно отличить от спленомегалии без диагностических методов визуализации, и оба состояния могут встречаться одновременно (гепатоспленомегалия). Хроническое первичное заболевание печени (кроме новообразования) обыч­но сопровождается уменьшением печени, что может быть выявлено только с помощью диагностических методов визуализации, но не при объективном обсле­довании печени. Однако у значительного количества пациентов с хроническим заболеванием печени (с холангитом или липидозом) пальпируется увеличенная печень (гепатомегалия). У обоих видов боль при пальпации кра­ниального отдела брюшной полости часто отмечается при остром заболевании печени, и редко — при хро­ническом заболевании, хотя она может иметь место у некоторых пациентов. Боль также может отражать наличие сопутствующего панкреатита или заболева­ния верхнего отдела ЖКТ.

Тяжесть клинических признаков, наблюдаемых при заболевании печени, зависит от скорости разви­тия заболевания, количества поврежденной функци­ональной ткани и степени развившейся пор­тальной гипертензии. Печень обладает огромным структурным и функциональным резервом. Если заболевание развивается медленно, может возникнуть не только регенерация ткани, но и зональная адаптация, что ограничивает клинические проявления. Однако, если поражение острое, на развитие этой адаптации нет времени. На­пример, гипераммониемия и печеночная энцефало­патия будут развиваться очень быстро при остром заболевании, но более медленно — при хроническом заболевании. Следовательно, у больных с очень обширным поражением печени клинические проявления могут полностью отсутствовать или быть незначительными. Эти случаи относятся ко второй категории: повышенная актив­ность ферментов печени в крови при отсутствии клинических признаков. Врачам следует всегда отно­ситься с настороженностью даже к легким признакам нарушения, в случаях постоянного повышения актив­ности ферментов печени необходимо провести обсле­дование больного, кажущегося здоровым, поскольку в этих случаях поражение печени может быть уже об­ширным, а лечение более эффективно, если его начать как можно раньше.

Лабораторные анализы при обследовании печени

Обычно следующим (и наиболее простым) шагом в обследовании печени является исследование крови для оценки активности печеночных ферментов. Тщательно выбранные анализы крови при обследовании печени должны помочь как различить первичные и вторичные заболевания, так и в оценке печеночной функции.

Важно помнить, что клиническая лабораторная диагностика является лишь частью обследования печени, и она наиболее важна при указа­нии направления в проведении дополнительных те­стов (диагностические методы визуализации и биоп­сия). Невозможно поставить диагноз печеночного заболевания  на основании только анализов крови, а зачастую невозможно даже дифференцировать первичную гепатопатию от вторичной, хотя выявленный характер изменений в сочетании с анамнезом и клиническими данными часто позволяет провести дифференциаль­ный диагноз при обследовании печени. Также неверно полагать, что показатели активности ферментов печени позволяют оценить ее функцию или что эти результаты дают информацию о прогнозе; степень повышения уровня ферментов печени не связана со степенью поражения печени или ее функцией, а активность ферментов или желчных кислот обычно не помогает в определении прогноза. Единственным исключением является электрофорез белков плазмы или сыворотки крови, который может дать прогностическую информацию у больных с печеночными за­болеваниями путем сравнения уровней альбу­минов и белков в острой стадии болезни.

Легкое, относительно прехо­дящее повышение уровня ферментов печени нередко отмечается в качестве реакции на другие заболевания; даже ВЗК (воспалительные заболе­вания кишечника) и постантибактериальная энтеро­патия могут привести к повышению уровня фермен­тов. Однако длительное и значительное усиле­ние активности ферментов в течение несколь­ких недель, особенно гепатоцеллюлярных ферментов [аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (ACT)] и гепатоцеллюлярных или желчных ферментов, должно привлечь внимание врача и мотивировать дальнейшее обследо­вание печени. У врача должна быть особая настороженность по отношению к увеличению активности ферментов печени у больных без симптомов из группы «высо­кого риска», таких как постоянно повышенная АЛТ или повышенный уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) у людей с ожи­рением и анорексией. И наоборот, длительное незна­чительное или умеренное повышение уровня ЩФ нередко отмечается у возрастных пациентов, и, если гепатоцеллюлярные ферменты в норме, у этих больных не следует проводить печеночную биопсию до исключения других причин. Во многих случаях повышенная ЩФ является результатом вторичной гепатопатии (например, при хроническом панкреатите или гиперадренокортицизме) или может быть следствием до­брокачественной узелковой гиперплазии. Однако повышение ЩФ имеет гораздо большее зна­чение из-за короткого периода ее полувыве­дения и дефицита этих видов изофермента, индуцированного стероидами.

В дополнение к анализам крови, у больных с подо­зрением на печеночное заболевание полезную информацию дает анализ мочи при обследовании печени. У больных с хроническим заболе­ванием печени часто образуется моча с низкой плотно­стью. Более того, могут присутствовать кристаллы урата аммония или камни из-за сниженного метаболизма пуринов, особенно у больных с врожденными или приобретенными портосистемными шунтами.

При наличии асцита следует взять на анализ жид­кость и подсчитать количество клеток, оценить уро­вень белка, провести цитологическое исследование, поскольку это может дать полезную информацию.

Визуальные методы диагностики

После исследования крови необходимо провести ви­зуальное обследование печени. Особенно цен­ным методом является ультразвуковое исследование, хотя рентгенография также помогает в диагностике, особенно для определения или исключения альтер­нативных или сопутствующих заболеваний.

У больных с асцитом рентгенография брюшной полости обычно неинформативна, поскольку жид­кость затеняет все детали, тогда как при ультразвуко­вом исследовании в таких случаях жидкость, напро­тив, разделяет органы и делает их более видимыми. Возможно, рентгенографическое обследование печени и ор­ганов брюшной полости поможет подтвердить или опровергнуть наличие асцита в тех случаях, когда у больного увеличен объем брюшной полости, но пальпаторно присутствие жидкости определить не удается. Но все же более информативным методом определения свободной жидкости в брюшной поло­сти является УЗИ при обследовании печени. Нередко у пациентов с гиперадренокортицизмом жи­вот при физикальном осмотре выглядит, как асцит, а сопутствующее повышение ферментов печени может навести на мысль о первичном заболевании печени. Однако результаты рентгенографии брюшной поло­сти в этих случаях позволят с большой вероятностью заподозрить гиперадренокортицизм с гепатомегалией, когда брюшная полость кажется увеличенной при отсутствии асцита, и, таким образом, исследования будут проводиться скорее в этом направлении, а не по пути диагностики и лечения первичного печеночного заболева­ния.

Рентгенографическое исследование

У больных без асцита рентгенография органов брюшной полости может дать приблизительное представление о размерах печени, но рентгенография является слабочувствительным ме­тодом обследования печени для определения небольших изменений. В це­лом у пациентов с острым заболеванием печени отмечаются нормальные или увеличенные размеры печени, при хроническом печеночном заболевании или портосистемном шунте выявляют уменьшение размеров печени, а у людей с хроническим заболева­нием она увеличена. Однако у здоровых людей может быть явное уменьшение печеночных размеров на рентгенограмме, а у пациентов с портосистемным шунтом или хроническим заболеванием на рентгено­грамме отмечают практически нормальные размеры печени.

С помощью рентгенографии органов брюшной полости можно определить и очаговые увеличения печени, связанные с опухолью или иногда с очаговым увеличением желчного протока.

При подозрении на новообразование следует сделать право- и левостороннюю боковые рентге­нограммы грудной клетки, чтобы проверить нали­чие метастазов. С помощью рентгенографии можно также выявить генерализованное поражение других органов, например, могут быть обнаружены сопут­ствующая спленомегалия и лимфаденопатия при лимфоме, мастоцитоме или гистиоцитарных новооб­разованиях.

Ультразвуковое обследование печени

Ультразвуковое исследование, проводимое опытным специалистом, является чрезвычайно важным и необхо­димым при исследовании печеночных заболеваний, посколь­ку оно позволяет: оценить структуру паренхимы пече­ни, желчный проток, ветви воротной вены и другие ор­ганы; под контролем УЗИ можно получить образцы жидкости из брюшной полости и желчи и провести би­опсию печени. Лапароскопия и лапарото­мия позволяют непосредственно оценить внешний вид органа, но ультразвуковое исследование является по­лезным дополнением к этим методам обследования печени, так как оно позволяет увидеть внутреннюю структуру и по­вреждения в паренхиме. Печень относительно доступна для обследования с помощью ультразвука, и, учитывая возрастающую популярность использования передвиж­ных ультразвуковых аппаратов, следует поставить этот метод обследования печени в ряд наиболее широко применяе­мых в первичном звене помощи.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размер и структуру желчного пузыря, общего желчно­го протока и системы желчных протоков. Если общий желчный проток сильно расширен, участок дистальнее него (включая поджелудочную железу и проксималь­ную часть двенадцатиперстной кишки) нужно тща­тельно обследовать на наличие любых объемных обра­зований, воспаления или других поражений, вызываю­щих обструкцию. Паренхиму можно исследо­вать на наличие очаговых или диффузных изменений эхогенности. Очаговые изменения при обследовании печени могут указывать на новообразование, но важно не придавать излишнего значения ультразвуковым данным и помнить, что из­менения при ультразвуковом исследовании не являют­ся гистологическим диагнозом: такие очаговые изме­нения с тем же успехом могут быть признаком очагов внекостномозгового гемопоэза, очагов жировой или гликогенной инфильтрации или доброкачественной узелковой гиперплазии у стареющих людей. Необходи­мо провести биопсию, чтобы исключить эти состояния и диагностировать новообразование; никогда не следу­ет подвергать больного сложным процедурам только на основании ультразвуковой картины поражений.

Диффузные изменения эхогенности печени от­мечаются часто. При циррозе часто отмечается диффузное повышение эхогенности с уменьшением визуализации сосудов. В этих случаях в селезенке мо­гут наблюдаться застойные явления из-за портальной гипертензии. Однако иногда при ультразвуковом об­следовании печень выглядит неизмененной в случае прогрессирующего цирроза. Лимфома обычно приво­дит к появлению симптома гипоэхогенности печени и селезенки, но может также обусловить и гиперэхогенность или обычную степень эхогенности печеночной ткани, поэтому ни цирроз, ни лимфому печени нельзя исключить на основании отсутствия изменений при анализе данных ультразвуковой картины.

Другие методы визуальной диагностики

Другие методы визуализации реже применяются при обследовании печени и включают сцинтиграфию, компьютерную томографию (КТ) и магни­торезонансную томографию (МРТ). Сцинтиграфия наиболее полезна при исследовании портосистемного шунта и шунтируемой части крови. КТ и МРТ для обследования печени широ­ко применяются в медицине, особенно при оценке желчного протока и заболеваний сосудов. Их использование у детей ограничено, главным образом из-за стоимости, технических слож­ностей, включая необходимость общей анестезии.

Биопсия при обследовании печени

Следующим шагом в обследовании печени является биопсия. Без биопсии печени невозмож­но поставить окончательный диагноз заболевания и принять логически обоснованное решение о лечении. Например, если обнаружено уменьшение размеров печени с диффузно-гиперэхогенными изменениями у больного с асцитом, это может навести на мысль о  циррозе, но без биопсии невозможно быть полно­стью уверенным в диагнозе. У больного может быть портальная гипертензия, развившаяся не вследствие цирроза, что прогностически является гораз­до лучшим диагнозом. Также невозможно оценить, находится ли заболевание в конечной стадии, поэтому применение стероидной терапии не является подходящим методом лечения (и оно потенциально опасно), или же фиброз все еще на относительно ран­ней стадии и потенциально чувствителен к стероидам или к другим препаратам. На основа­нии данных клинических, клинико-лабораторных и диагностических визуальных методов обследования печени нельзя дифференцировать острый (нейтрофильный) и хронический (лимфоцитарный) холангит, и поэто­му без биопсии или, по крайней мере, аспирационного материала из желчного пузыря невозможно рекомен­довать стероидную терапию, не учитывая ее потенци­альной опасности. Без биопсии лечение печени будет в лучшем случае неспе­цифичным, а в худшем — приводящим к обратным ре­зультатам и опасным. Следовательно, при любой воз­можности нужно проводить какой-либо из видов би­опсии и, безусловно, без подтверждения заболевания и стадии с помощью биопсии при обследовании печени не следует применять стероидную терапию, хелаты меди и антибиотики.

До проведения биопсии необходимо оценить коли­чество тромбоцитов и время свертывания крови. Обыч­но для определения времени свертывания вполне до­статочно провести такие клинические тесты, как оцен­ка времени свертывания цельной крови в стеклянной пробирке и оценка времени кровотечения из слизистой оболочки щеки. Если время свертывания значительно удлинено, может помочь введение витамина К за 12 ч до биопсии, или, возможно, есть показания для внутривен­ного введения плазмы с целью восполнения факторов свертывания.

Тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) с по­следующим цитологическим исследованием редко по­могает в диагностике печени. Результаты могут ввести в заблуждение, и их всегда следует интер­претировать очень осторожно. Этот метод не информа­тивен при диффузных воспалительных заболеваниях, но может иметь диагностическую ценность при оча­говых опухолях, лимфоме и липидозе печени. Пред­почтительно проводить ТПБ под контролем УЗИ, поскольку это позволяет взять материал из интересу­ющего участка и избежать попадания в кровеносный сосуд и желчный проток. Возможно выполнение ТПБ для исследования желчи из желчного пузыря, если она проводится осторожно, под контролем УЗИ. ТПБ имеет диагностическую ценность при обследовании больных с первичными заболеваниями желчного протока, а полученную жидкость необходимо направить на посев и определение чувствительности к антибиотикам и на цитологическое исследование.

Образцы биопсии можно брать под контролем УЗИ с помощью биопсийной иглы Tru-cut, а также при лапаротомии или лапароскопии. Иглы Tru-cut состоят из внутреннего стилета с вырез­кой и наружной цилиндрической канюли. Наружная режу­щая канюля отсекает полуцилиндрический столбик ткани. На практике используются для получения гистологических образцов ткани.

Чрескожная би­опсия (можно сказать, стержневая биопсия, так как при этом методе получают столбик срезанной ткани вну­три иглы) при помощи иглы Tru-cut под контролем УЗИ является менее инвазивной процедурой, чем лапаро­томия или лапароскопия; ее можно провести под дей­ствием сильнодействующих седативных препаратов или под общей анестезией, и это лучше, чем вообще не проводить биопсию. Однако зачастую материала слишком мало, и он не может дать представление о характере изменений. Следует взять несколько образ­цов для обследования печени с помощью биопсийной иглы Tru-cut максимально возможного размера, чтобы увеличить шансы на получение диагностически ценного образ­ца. За больными важно наблюдать, чтобы выявить кровотечение после процедуры (лучше всего оставить в стационаре на ночь), которые в таких случаях хотя и редко отмечаются, но могут развиться незаметно и представлять опасность для жизни больного.

Лапаротомия является гораздо более инвазивной процедурой, но позволяет обследовать другие органы брюшной полости (поджелудочную железу и тонкий кишечник), осмотреть печень и взять прицельный биоптат. Риск кровотечения при данном ме­тоде биопсии меньше, чем при биопсии, проводимой с использованием игл Tru-cut, так как во время операции любое кровотечение можно увидеть и принять соот­ветствующие меры. Полученные при биопсии образцы обычно большего размера и имеют более важное диагно­стическое значение, однако следует учитывать, что мож­но пропустить очаговые поражения, глубоко лежащие в паренхиме, если непостредственно перед биопсией не было проведено УЗИ. Если одна часть печени выглядит нормальной, а другая — патологической, образцы нужно взять из обеих частей, так как часто внешне «нормаль­ная» область печени является также пораженной! Лапа­роскопия для обследования печени является менее инвазивной, чем лапаротомия, но обладает одинаковыми с ней преимуществами.

Гистопатологическая интерпретация и лечение

Гистология – последний этап обследования печени. Не всегда легко экстраполировать гистопатологические данные для формулировки рекомендаций к ле­чению. Врач должен хорошо понимать патофизиоло­гию и лечение заболеваний печени, что позволит ему интерпретировать гистологические изменения, а не только прочитать заключение (диагноз). Следу­ет привлечь патоморфолога по заболеваниям пече­ни, и зачастую врач получает больше информации при обсуждении результатов обследований печени с этим специалистом по телефону. Патологоанатомическое описание печеночных заболеваний в настоящее время стандартизировано.