Терапия депрессий

К современным принципам терапии депрессий от­носят длительное применение антидепрессантов, про­должающееся после достижения явного улучшения. Отсутствие симптомов депрессии в течение 2-3 недель в настоящее время не является основанием для резко­го уменьшения доз антидепрессанта или его отмены. В прошлом обрыв депрессии, отсутствие основных ее симптомов к исходу первого месяца лечения считались достаточным основанием для последовательного умень­шения доз препарата до минимальных либо прекраще­ния его приема.

Психологическую готовность пациента следовать реко­мендациям, определенному режиму, регулярности прие­ма терапевтических и профилактических средств порой чрезвычайно сложно обеспечить при терапии депрессии. Здесь определенное содействие может оказать семейное и иное ближайшее окружение. Но это требует весьма деликатной (избегающей стигматизации и дискредитации больного) психообразовательной рабо­ты врача и других специалистов психиатрических служб.

Опыт психообразовательной деятельности при шизофре­нии может быть распростра­нен и на сферу терапии депрессий.

Признавая несомненное достоинство новых поко­лений антидепрессантов и перспективы их широкого использования не только в стенах психиатрических уч­реждений, но и в общей медицинской практике, нельзя не сказать об определенном влиянии их внедрения на общую идеологию терапевтических врачебных действий в сфере расстройств депрессивного спектра. В особой мере это коснулось типичных выраженных депрессий, включая тревожно-депрессивные состояния. Предше­ствующий более чем полувековой опыт использова­ния различных групп антидепрессантов свидетельствует об определенных преимуществах в случаях выражен­ных депрессий активной обрывающей терапии. Прежде всего имеется в виду применение инъекционного, вну­тривенного капельного или внутримышечного введения антидепрессантов.

В период преимущественного использования трициклических и тетрациклических антидепрессантов инъ­екционное введение считалось во многих европейских странах не только наиболее эффективным средством терапии депрессии, предполагающим полный выход из нее (за исключением невротических и соматогенных вари­антов), но и относительно безопасным в связи с мень­шей выраженностью антихолинергических побочных эффектов при парентеральном введении по сравне­нию с пероральным приемом.

Однако начиная с 1990-х гг. новые группы антидепрессантов, в частности СИОЗС, обратимые ингибиторы моноаминоксидазы, СИОЗСН, некоторые атипичные антидепрессанты, предназначен­ные почти исключительно для перорального примене­ния, не только практически вытеснили трициклические антидепрессанты, но и поставили под сомнение целесо­образность инфузионной терапии антидепрессантами. Формальным оправданием этому стойко укоренивше­муся представлению явился тезис о почти полной без­опасности новых антидепрессантов. Между тем данный тезис отнюдь не безупречен, во всяком случае мно­гие антидепрессанты при их несомненных достоинст­вах имеют те или иные побочные эффекты, которые еще недостаточно изучены, а информация о них зачастую не публикуется в открытых источниках. Кроме того, не обладая собственно обрывающим действием, новые ан­тидепрессанты рекомендуются для все более длитель­ного применения, притом что их тимоаналептический потенциал не всегда сопоставим с эффективностью три- циклических антидепрессантов.

Современные рекомендации ориентируют врача на терапию депрессии антидепрессантами в максимально перено­симых дозах минимум на 6 недель, 12 недель или даже более с потенцированием антидепрессивного дейст­вия основного препарата за счет присоединения дру­гих средств, в частности солей лития, антиконвульсантов, например ламотриджина, вплоть до антипсихотиков. Так называемая продолжающаяся терапия депрессии с сохране­нием «активных» доз основного антидепрессанта рас­тягивается на несколько месяцев, а поддерживающая (противорецидивная) распространяется на годы. Не­редко в качестве средств многолетней противорецидивной терапии наряду с нормотимиками, что вполне оправдано, предлагаются те или иные антидепрессанты в малых или средних дозах. Доказательных данных в поль­зу такой профилактической тактики пока недостаточно, и эти предложения остаются дискуссионными.

Другой, пожалуй, еще более важный сдвиг в пред­ставлениях врача о терапии депрессий и некоторых других расстройств аффективного спектра (допустимо говорить — сдвиг в идеологии терапии) произошел тоже относительно незаметно. Достижение реального вы­здоровления перестало быть главной задачей терапии. 30 лет назад она представлялась почти обязательной, с ожиданием полного выхода из болезненного состояния с использованием активной фармакотерапии и комби­нированной терапии. Однако уже в 1990-е гг. положи­тельным результатом стала считаться 75%-я редукция симптоматики, прежде всего оцениваемой в опера­циональных критериях МКБ-10 и DSM-IV, а также с ис­пользованием измерительного инструментария — тех или иных шкал квантифицированной оценки симпто­мов. Положительная реакция (response) констатируется при 50%-й редукции симптомов. Эта тенденция «сни­жения терапевтических притязаний» исходила скорее не от практической психиатрии, а была обусловлена поиском все новых антидепрессантов и соответству­ющими предложениями фарминдустрии. В сферу рандоминизированных, плацебоконтролируемых, вполне соответствующих формальным критериям доказатель­ности клинических исследований практически не вклю­чаются так называемые старые — трициклические, тетрациклические — антидепрессанты. Наконец, в по­следние годы в программах клинических исследований в качестве положительного «ответа» на применяемые ан­тидепрессанты стал предлагаться 25%-й уровень редук­ции симптоматики. Такой прием демонстрирует влияние препарата на состояние пациента, однако трудно пред­ставить, как такие результаты могут быть экстраполиро­ваны на клиническую практику.

Есть основания также предполагать, что многие из поя­вившихся в последние два десятилетия антидепрессантов обладают не столько тимоаналептическим (собственно антидепрессивным), сколько анксиолитическим действием. Такие предположения начинают все чаще высказывать­ся в соответствующей литературе.

Терапия депрессий в пожилом воз­расте требует особой осторожности и дифференци­рованного подбора современных антидепрессантов в соответствии с типом депрессии, дополнительной психо­патологической и соматической симптоматикой. Важен выбор антидепрессантов, отличающихся минимальным риском побочных эффектов. В настоящее время при ле­чении депрессивных расстройств в позднем возрасте отдается предпочтение таким антидепрессантам, как тианептин, пипофезин, СИОЗС — сертралин, флувоксамин, а также тразодон, реже мапротилин, миансерин, миртазапин. Трициклические антидепрессанты в свя­зи с их кардиотоксичностью и поведенческой токсично­стью, отрицательным влиянием на когнитивные функции предпочтительно применять в условиях стационара в виде коротких «обрывающих курсов» с переходом к бо­лее безопасным средствам. Основным средством при лечении тревожно-фобических, тревожно-депрес­сивных расстройств являются антидепрессанты с анксиолитическим компонентом действия — миансерин, флувоксамин, тразодон, тианептин. Собственно анксиолитики — алпразолам и другие бензодиазепиновые производные — сопряжены с риском выраженной миорелаксации. В этом отношении предпочтительны гидроксизин в малых дозах либо небензодиазепиновый анксиолитик этифоксин.

Еще недостаточно изучены соматотропные эффек­ты новых антидепрессантов и некоторых относительно новых анксиолитиков и гипнотиков, а также их взаи­модействие с различными соматотропными средства­ми. К настоящему времени достоверно подтверждено лишь положительное влияние отдельных современных антидепрессантов на психическое и соматическое со­стояние больных с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, гастроинтестинальными заболеваниями, при их сочетании с депрессивными, тревожно-депрессивными расстройствами. Но именно здесь требуется осо­бая осторожность в оценках. Необходима разработка надежной методологии исследования эффективности и безопасности как при краткосрочной, так и при дол­говременной терапии. Отчасти эти вопросы предпола­гается осветить ниже, при рассмотрении сочетанных форм патологии, церебрально-органической и сомати­ческой, с одной стороны, расстройств аффективного спектра — с другой.

Помимо антидепрессантов, терапия депрессий часто требует применения анксиолитиков в качестве дополнительных либо симпто­матических средств, оказывающих как тимостабилизирующее, так и соматотропное действие.