Рак яичка

Рак яичка встречается у мужчин преимущественно в воз­расте 30—34 лет. Ежегодно регистрируются 1—2 случая на 100 тысяч населения.

В США и северных странах Европы эта опухоль при­влекает особое внимание специалистов, потому что за последние 40 лет число случаев заболевания среди молодых мужчин значитель­но увеличилось. Семинома в 4—5 раз чаще встречается у белых, чем у чернокожих. Интерес к этим опухолям обусловлен еще и тем, что в последние десятилетия получены истинные маркеры опухоли, ко­торые неоценимы при диагностике, планировании лечения, после­дующей разработке терапевтической стратегии и определении прог­ноза заболевания. Большинство больных при адекватной терапии может быть излечено.

Причины рака яичка

Причины возникновения тестикулярных опухолей изучены не­достаточно, хотя известно, что:

• у больных крипторхизмом риск развития опухоли яич­ка выше в 20—40 раз, чем у лиц с нормально опущенными яичками; риск возникновения опухоли яичка максимально повышается при билатеральном неспущении яичка; орхидопексия, произведенная до 6 лет, снижает, но не устраняет риск;
• имеется предрасположенность к возникновению семином в одной семье у братьев, особенно близнецов;
• нередко отмечается анамнестическая связь с травмой или пе­ренесенными инфекциями;
• назначение диэтилстильбэстрола в больших дозах во время беременности увеличивает риск рака яичка в 3 раза.

Патологическая анатомия рака яичка

Опухоли яичка могут происходить из клеток семенного эпите­лия (в 95% случаев) и других тканевых элементов (негерминогенные опухоли). В свою очередь герминогенные опухоли подразделяются на 4 морфологические группы: семиномы, тератомы, эмбриональный рак и хориокарциномы.

Сложность морфологической верификации опу­холи яичка связана с множеством типов клеток лимфоидного ряда: при тератобластоме — с разнообразием элементов тератомы и на­личием низкодифференцированной ткани, при хориокарциноме — с сочетанием участков геморрагического некроза с тератоидными структурами и ворсинчатыми образованиями.

Метастазирование злокачественных опухолей яичка, исключая хориокарциному, происходит преимущественно по лимфатическим путям: в парааортальные лимфоузлы до уровня ворот почки — при опухоли левого яичка и в паракавальные — при опухоли правого яичка. Вовлечение в процесс паховых лимфоузлов свидетельствует об инвазии мошонки. Отдаленные метастазы чаще всего бывают в легких, что связано с попаданием опухолевых клеток по лимфопутям в грудной проток, а затем в кровеносное русло. Несколько реже метастазирование происходит в печень, мозг и кости.

«Чистая» хориокарцинома характеризуется ранней и широкой гематогенной диссеминацией.

Симптомы рака яичка

Ведущим опорным симптомом является безболезненная опухоль от 1 до 10 см и более, которая может быть определена пальпаторно с высокой степенью достоверности.

Пальпацию проводят большим и указательным пальцами путем лег­кого перекатывания. При этом происходит скольжение яичка в связи с наличием жидкого содержимого между оболочками, что позволяет диф­ференцировать опухоль от придатка и водянки. Опухоль при пальпа­ции плотная, бугристая в одной из половин мошонки в виде узелка на одной из стенок яичка или по всей его поверхности. При диафаноскопии опухоль не просвечивается.

Многие медики пренебрегают пальпацией яичка со «скользящей пробой» и вспоминают об этом, когда обнаруживаются метастазы в легких, ретроперитонеальных лимфоузлах, появляется гинекомас­тия вследствие продукции опухолевыми клетками хорионического гонадотропина. При генерализации процесса развивается интокси­кация (потеря веса, анемия, слабость).

Диагностика рака яичка

Опухоли яичка дифференцируют с гидроцеле, эпидидимитом, орхитом, травмой, туберкулезом. Определенным подспорьем в диф­ференциальной диагностике являются просвечивание мошонки в проходящем свете (трансиллюминация), УЗИ. Диагноз гидроцеле не исключает рака яичка, так как примерно в 10% случаев последний может быть причиной гидроцеле.

Не менее важным является определение опухолевых маркеров рака яичка:

• человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ);
• эмбриоспецифического альфа-фетопротеина (АФП) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Предоперационное обследование включает рентгеногра­фию органов грудной клетки.

Любая опухоль, которая не отвечает на соответствующие тера­певтические мероприятия в течение 2 недель, должна расцениваться как возможно злокачественная, что является основанием для «от­крытого» исследования яичка. Если подозрение на опухоль яичка обычной пальпацией и другими исследованиями не снимается, то сначала осуществляют мобилизацию и пережатие на уровне пахово­го канала семенного канатика и его сосудов с помощью резиновых турникетов для предотвращения диссеминации опухолевых клеток, затем проводят «открытое» обследование. При сомнении в диагно­зе проводят экспресс-биопсию. При подтверждении выполняются перевязка сосудов, гемикастрация с высокой перевязкой семенного канатика (из внутреннего отверстия пахового канала).

Трансскротальная биопсия без предварительной перевязки со­судов абсолютно противопоказана.

Если результаты гистологического исследования подтверждают рак яичка, проводят стадирование путем выполнения следующих процедур:

• рентгенография грудной клетки, если она не была выполнена до операции; если результаты ее отрицательные, то выполня­ют рентгенотомографию всего легкого;
• компьютерная томография ретроперитонеального простран­ства (и печени — по показаниям); урографию и лимфографию в этих случаях не проводят;
• выявление опухолевых маркеров (АФП, ЧХГ, ЛДГ) радиоиммунологическими методами, которые повторяются после гемикастрации и ретроперитонеальной лимфодиссекции. Оценка результатов должна проводиться с учетом продолжи­тельности функционирования АФП (в течение 5 дней), а так­же ЧХГ (30 часов).

Трансабдоминальная ретроперитонеальная лимфодиссекция яв­ляется методом обнаружения минимальных метастазов (в том числе у 20% больных при отрицательных результатах компьютерной томо­графии) и выявления опухолевых маркеров. Вместе с тем при забрюшинной лимфодиссекции, если она двусторонняя, может возникнуть бесплодие, потому что нарушается эякуляция вследствие пересечения симпатических нервных стволов. Почти 100-процентная излечиваемость на ранних стадиях посредством химиотерапии и высокая — при проведении радикальной лимфодиссекции с сохранением симпати­ческого ствола у больных с доказанными поражениями забрюшинных лимфоузлов определила тенденцию к широкому использованию ука­занных методов в Европе и на других континентах. Радикальная лимфодиссекция является методом выбора, если нет обширного абдоми­нального или наддиафрагмального метастазирования. Она является одновременно диагностической и терапевтической процедурой.

Стадирование рака яичка

Правильная оценка стадии рака яичка по клиническим, иммунобиологиче­ским и патанатомическим данным является необходимым условием адекватного выбора лечения. К сожалению, не существует еще такой классификации, которая бы отражала все патологические варианты заболевания. Классификации по ТNМ и стадиям, широко исполь­зуемые в клиниках, представлены ниже.

Классификация рака яичка по стадиям:

Стадия 1 — опухоль ограничена яичком, забрюшинные лимфоузлы не поражены.

Стадия 2 — вовлечение забрюшинных лимфоузлов.

Стадия 2а — узлы менее 2 см в диаметре.

Стадия 2б — узел (узлы) рака яичка от 2 до 5 см в диаметре.

Стадия 2с — узел (узлы) более 5 см в диаметре (объемный процесс).

Стадия 3 — вовлечение в процесс лимфоузлов над диафрагмой или метастазы в легкие, печень, мозг, кости.

Классификация рака яичка по ТNМ:

Тis — преинвазивный рак (интратубулярная опухоль).

Т1 — опухоль ограничена яичком и придатком, без лимфатической инвазии, с вовлечением внутренней поверхности белочной обо­лочки.

Т2 — опухоль с инвазией лимфатических сосудов, инвазией белочной оболочки или придатка яичка.

Т3 — опухоль с инвазией семенного канатика.

Т4 — опухоль с инвазией мошонки.

Nх — состояние регионарных лимфатических узлов не определено.

N0 — нет метастазов рака яичка в регионарные лимфатические узлы.

N1 — метастазы рака яичка в одиночных лимфатических узлах до 2 см.

N2 — метастазы рака яичка в одиночных лимфатических узлах от 2 до 5 см или множественные лимфатические, но не более 5 см.

Лечение рака яичка

Семинома — высоко лекарственночувствительная и радиочувствительная опу­холь. Для больных с 1, 2а, 26 стадиями рака яичка радикальным лечением являет­ся орхофуникулэктомия с последующей радиотерапией на парааортальные и тазовые лимфоузлы (в дозе 25—30 Гр с двух противополож­ных полей — переднего и заднего). Радикальная лимфаденэктомия не обязательна.

У больных с 2с стадией рака яичка риск рецидива достигает 40% и более. При лечении таких больных вначале проводят полихимиотерапию.

Для 3 стадии рака яичка терапией выбора является полихи­миотерапия в том же режиме, что и при несеминомных опухолях. Затем в зависимости от эффекта проводят хирургическое и радио- терапевтическое лечение.

Прогноз больных с семиномой

При 1 стадии заболевания (75% всех больных) излечение посред­ством орхофуникулэктомии и радиотерапии составляет 95—100%. Излечиваемость пациентов со 2а стадией — 80—85%. При 3 стадии случаи излечения после радио- и химиотерапии без использования препаратов платины составляют 20—60%. С применением цисплатины этот показатель достигает 70—80% случаев полной доказанной ремиссии.

Лечение несеминомных опухолей яичка

При 1 и 2а стадиях заболевания оптимальным лечением явля­ется хирургическое (гемикастрация с высокой резекцией семенного канатика и лимфодиссекцией). Если метастазов в лимфоузлах нет, достаточно проведения 2 курсов химиотерапии.

При 26 стадии показана химиотерапия (2—4 курса). Назначение ее обязательно при 2с и 3 стадиях заболевания.

Наиболее широко используемыми химиопрепаратами являют­ся цисплатина, блеомицин и винбластин. Винбластин вследствие нейротоксичности в последнее время заменен этопозидом, оказы­вающим такой же терапевтический эффект. Для большинства боль­ных достаточно 4 курсов каждые 3 недели. При отсутствии реакции на стандартные схемы химиотерапии используют актиномицин D, адриамицин. Больным с полной ремиссией, доказанной иммунобиологически, имеющим резидуальные опухоли в брюшной полости, легких или головном мозге, показано хирургическое вмешательство, а не продолжение химиотерапии. В большинстве случаев обнаружи­ваются лишь некротические или зрелые ткани тератомы. Хирурги­ческое вмешательство теряет значение в активной фазе заболевания, например при наличии положительных опухолевых маркеров. При достигнутой ремиссии поддерживающая терапия не проводится.

Прогноз больных с несеминомными опухолями

90% больных с 1 стадией излечиваются орхофуникулэктомией с лимфаденэктомией. Очевидно, что у 10% из них впоследствии име­ет место рецидив. Частота рецидивов при 2а и 26 стадиях составляет 40-50% без химиотерапии и 1-8% — после химиотерапии. Более чем у 50% больных со 2с стадией (забрюшинными метастатическими поражениями лимфоузлов) удается достичь продолжительной пол­ной ремиссии. Прогноз намного лучше у больных с минимальными легочными метастазами, 95% из них могут быть излечены. Надежда на успех слаба у больных с обширными метастазами в легкие, печень или с высоким уровнем опухолевых маркеров.

Наблюдение после рака яичка

Поскольку нормальный уровень опухолевых маркеров не ис­ключает рецидива, внимательный клинический осмотр необходим.