Инсулома (инсулинома, аденома островковых клеток поджелудочной железы) – опухоль, в 50% случаев продуцирующая инсулин, в других случаях — соматостатин, панкреатический полипептид. Это наиболее частая эндокринная опухоль поджелудочной железы.
Локализация инсуломы: в 90% случаев единичная опухоль в поджелудочной железе, чаще в теле поджелудочной железы. В10% случаев множественная опухоль поджелудочной железы или других отделов желудочно- кишечного тракта (MEN I). В 90% случае образования доброкачественные (аденомы), в 10% злокачественные. Метастазирование происходит в печень и региональные лимфоузлы. Предрасполагающий возраст — 30-50 год жизни.
Симптомы
Триада Whipple при инсуломе:
- спонтанная гипогликемия (прежде всего утром, возможно с потерей сознания, после мышечной нагрузки или голодания, глюкоза < 45 mg/dl)
- типичная клиника гипогликемии (вегетативная симптоматика вследствие выброса катехоламинов, потливость, тахикардия, бледность, дрожь слабость, сильный голод)
- быстрое улучшение состояния после внутривенного введения глюкозы
Позднее начинаются нарушения ЦНС и нейровегетативные нарушения (судороги, головные боли, нарушения зрения и слуха, депрессии).
Диагностика
Проба голоданием (стационарно, 48-72 часа): прогрессирующий подьем коэффициента инсулин/глюкоза вследствие прогрессирующего, не ориентированного на потребность выброса инсулина (у здоровых людей количество инсулина в крови на протяжении голодания снижается).
Тест с супрессией инсулина: отсутствие снижения уровня С- пептида (отщепленная часть проинсулина) после введения 0,15 IE простого инсулина/кг веса при наличии инсуломы (отсутствие супрессии собственной продукции инсулина при экзогенном введении). Возможно селективное определение инсулина в системе воротной вены.
Локализационная диагностика инсуломы
УЗИ: в 70% удается локализировать опухоль, хвост поджелудочной железы чаще всего плохо виден. КТ с введением контрастного вещества, так как инсуломы очень хорошо кровоснабжаются — 80% диагностическая точность. Селективная ангиография/DSA (наибольшие возможности диагностики) — точность 80-90%. Комбинация ангиографии и интраоперационного УЗИ улучшает диагностические шансы до 95%.
Диф. диагностика:
- функциональные гипогликемии, поздний демпинг-синдром после операций на желудке, опухолевые гипогликемии (паранеоплазии. Insulin like growth factor), недостаточность передней доли гипофиза и надпочечников
- несидиобластоз — гиперплазия островковых клеток, мутация рецепторов сульфат мочевины
- резистентность к инсулину, вызванная аутоиммунными процессами
- Hypoglycaemia factitia — обусловлена чрезмерным экзогенным введением инсулина (пониженный уровень С-пептида)
- кахексия, тяжелые нарушения процесса пищеварения и всасывания, злоупотребление алкоголем, Anorexia nervosa
- другая паранеопластическая симптоматика (секреция IGF-11 пептида)
Лечение
Консервативное лечение инсуломы проводят предоперативно, при неоперабельных опухолях или если во время операции не удается найти опухоль (около 5% случаев). Препараты: Diazoxid (снижает секрецию инсулина, Proglicem 150-600 mg/день), показан также при озлокачествлении инсуломы.
Аналог соматостатина (Octreotid, Sandostatin вводят подкожно у детей, новорожденных).
Химиотерапия: стрептозоцин, при необходимости в комбинации с 5-Fluorouracil.
Оперативное лечение инсуломы имеет такие показания: все локализируемые опухоли, при неясности расположения возможна пробная лапаротомия с интраоперационным УЗИ. Если находят единичную опухоль, выполняется энуклеакция аденомы. Иначе нужно левосторонняя до субтотальной резекции поджелудочной железы (головка железы сохраняется) при множественных аденомах.
При злокачественных инсуломах в качестве Ultima ratio паллиативная дулденопанкреатэктомия и при необходимости удаление единичных метастазов печени (для редуцирования опухоли и гормонов).
Осложнения инсуломы:
- каждая гипогликемия может вести к необратимым повреждениям нервной системы
- озлокачествление, метастазы в печени
- операционные осложнения инсуломы: фистулы, абсцессы и кисты поджелудочной железы
- после субтотальной резекции возможно возникновение необходимости восполнения панкреатических ферментов (Pankreon), при необходимости инсулин
Прогноз после удаления инсуломы хороший, после паллиативных операций также хорошие результаты, нелеченные опухоли ведут к рецидивирующей гипогликемии и поражению ЦНС.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.