Лечение пилоростеноза

Лечение пилоростеноза в случае его действительного наличия возможно только с помощью операции — пилоромиотомии. Длительность подготовки перед оперативным лечением пилоростеноза оп­ределяется в основном тяжестью жидкостных и электролитных расстройств и у тяжелых больных достигает 48 часов. У маловесных детей, а также при наличии рвот в течение длительного периода или большой потери массы тела, может развиться гипогликемия, поэтому у всех пациентов с пило­ростенозом необходимо до операции определять сахар в крови. Об эффективности подготовки к оперативному лечению пилоростеноза го­ворят следующие клинические параметры: нор­мальные тургор кожи и родничковое давление, влажные слизистые, диурез 2 мг/кг/час и соответ­ствующий уровень электролитов сыворотки.

Ход операции при лечении пилоростеноза

Предоперационная интенсивная терапия и адек­ватное анестезиологическое пособие обеспечивают в настоящее время безопасность и быстроту оперативного лечения пилоростеноза. Местную анестезию не используют. Для пилоромиотомии применяют самые разнооб­разные доступы. Наиболее часто при лечении пилоростеноза используют попе­речный разрез в правом подреберье, после которого образуется незаметный рубчик. Фасцию рассекают продольно или поперечно, за­тем разводят прямые мышцы. Пилорус (нередко расположенный под печенью) выводят в рану и фиксируют между большим и указательным пальцами. Серозу рассекают по передневерхней поверхности в относительно бессосудистой зоне. Разрез продлевают проксимально до антрального отдела, а дистально заканчивают, не доходя при­мерно 4 мм до пальпируемого терминального окон­чания пилорических мышц.

Подлежащие мышцы раздвигают, путем слепого раз­деления продольных волокон, используя специаль­ный инструмент либо тупой конец рукоятки скаль­пеля. Мышцы разводят до тех пор, пока интактная слизистая не начнет выбухать в разрез, при этом особое внимание надо уделять полному разделе­нию мышц в области антрального отдела желудка. Затем мышцы раздвигают в дистальном направ­лении таким образом, чтобы они полностью «разо­шлись» в стороны. Не следует предпринимать по­пытки разделять лишь последние небольшие мы­шечные волокна дистального конца пилоруса, поскольку это может привести к перфорации. Эти волокна самостоятельно спон­танно расходятся в результате перистальтики же­лудка и опорожнения его при первых кормлениях после операции.

Путем надавливания на желудок и наблюдения за прохождением воздуха и жидкого содержимого в кишечник необходимо убедиться в отсутствии перфорации, которая, если возникает, то обычно локализуется, как уже упоминалось, в области 12-перстной кишки. Перфорацию следует ушить рассасывающимися швами, прикрыв их вторым ря­дом швов, накладываемых на мышцы. Затем пило­рус поворачивают на четверть — пол-оборота и пилоромиотомию повторяют в другом ме­сте. Некоторые хирурги считают, что в подобной ситуации достаточно ушить слизистую, не ушивая мышечный слой и не делая повторной пилоромиотомии. Однако все-таки целесообразнее надежно восстановить поврежденную слизистую двухряд­ными швами и осуществить полную коррекцию пу­тем повторной пилоромиотомии, тем более, что это требует совсем немного операционного времени и усилий. Минимальным кровотечением, отмечаю­щимся при пилоромиотомии из разделенных краев мышц и обусловленным венозным стазом, можно пренебречь. Это подсачивание крови обычно само­стоятельно прекращается, как только пилорус по­гружают в брюшную полость. Брюшную стенку послойно ушивают рассасывающимися швами. Края кожи сближают подкожным рассасывающим­ся швом или полосками стерильного пластыря, что обеспечивает образование совсем незаметного руб­чика после лечения пилоростеноза.

После лечения пилоростеноза

Считается, что в течение первых 18 часов после оперативного лечения пилоростеноза у ребенка отмечается атония желудка, но, по нашим наблюдениям, в неосложненных пер­форацией случаях кормление небольшими порция­ми глюкозы может быть начато уже через 8 часов после пилоромиотомии. Затем переходят на грудное молоко или смеси, постепенно увеличивая объем кор­млений и промежутки между ними. Подобная так­тика позволяет через 2—3 дня после операции выписывать ребенка из больницы после лечения пилоростеноза на полном энте­ральном питании. Если интраоперационно прои­зошла перфорация слизистой, то необходимо дре­нировать желудок назогастральным зондом и тогда кормление начинают через 24 часа после опе­рации.

Осложнения лечения пилоростеноза

Из осложнений лечения пилоростеноза, наблюдающихся после пилоро­миотомии, прежде всего следует отметить продол­жающиеся рвоты и инфицирование операционной раны, вызываемое, как правило, золотистым стафилококком. Раневую инфекцию, расхождение краев раны и послеоперационное кровотечение при лечении пилостеноза ча­сто в прошлом связывали непосредственно с самим оперативным вмешательством — пилоромиотомией по Рамштедту. Однако в настоящее время опера­ция производится та же самая, а частота ослож­нений значительно снижается, что, скорее всего, можно объяснить более ранней диагностикой, а со­ответственно, реже возникающими до операции тяжелыми нарушениями питания, а также совер­шенствованием хирургической техники. При боль­шой давности заболевания рвоты в послеопера­ционном периоде отмечаются чаще, что обычно требует более длительного пребывания ребенка в стационаре. Сохранение рвот в течение более чем 7 дней после операции, должно вызывать по­дозрение на неполноценно проведенную пилоромиотомию, но подобная ситуация бывает редко. Если после лечения пилоростеноза ребенок длительно не усваивает питание, это иногда вынуждает проводить контрастное рентгенологическое обследование. Однако следует помнить, что это обследование имеет зна­чение в основном в плане возможности неожиданно­го выявления несостоятельности пилоруса и выхода контрастного вещества из его просвета. Определить же, полноценно ли была произведена пилоромиотомия, достаточно сложно, ибо даже после успеш­ной хирургической коррекции пилоростеноза пило­рус может в течение нескольких недель после опера­ции продолжать выглядеть так же, как и до нее.

В редких случаях неполной пилоромиотомии, проявляющейся послеоперационными рвотами, по­вторная операция должна производиться не ранее 2—3-й недели. За это время проходит отек в зоне вмешательства, что способствует снижению часто­ты и интенсивности рвот, в результате чего не­обходимость в повторном вмешательстве порой от­падает. Если же все-таки повторная операция для лечению пилоростеноза потребуется, то за этот 2—3-недельный срок уменьшается опас­ность возникновении кровотечения во время вто­рой операции. Осуществление повторной пилоромиотомии в другом участке (не на месте первой пилоромиотомии) снижает шансы на повреждение слизистой и развитие кровотечения. В любом слу­чае при выписке ребенка из стационара родителей следует предупредить, чтобы они старались давать малышу возможность «отрыгнуть» воздух во время и после каждого кормления. Это способствует предотвращению рвоты.

Поздние («хронические») послеоперационные осложнения при лечении пилоростеноза редко возникают после пилоромиото­мии по Рамштедту, однако в одной из опублико­ванных работ приводятся сведения об увеличении у пациентов, оперированных по поводу пилоросте­ноза, частоты язвенной болезни. Больше ни в ка­ких других исследованиях, проводившихся с изуче­нием отдаленных результатов, эти данные не на­шли достоверного подтверждения. В то же время консервативное лечение пилоростеноза имеет чет­кую связь с развитием в последующем пептиче­ских язв.