Пилоростеноз у детей

Пилоростеноз это сужение выходного отдела желудка (пилоруса).

Причины пилоростеноза у детей

Многие факторы играют роль в развитии пилоростеноза у детей. К ним относятся не­зрелость и дегенеративные изменения нервных элементов, характер питания (в частно­сти, кормление грудью), повышенный уровень гастрина у матери или ребенка, нарушение взаимодействия гастрина-секретина. Но ни один из этих факторов не считается достоверно этиоло­гическим.

Spicer сообщил сведения о различных факторах, связанных с возникновением пилоростеноза. Если учесть определенную роль расы, пола, наследственности (семейных случаев заболевания), атрезии пищевода, группы крови, пренатального материнского стресса, нерв­ной дисфункции, то можно сказать, что развитию поражения пилоруса способствуют множественные генетические факторы и фак­торы окружающей среды. Однако в отличие от достоверно генетически обусловленных аномалий, пилоростеноз редко сочетается с другими порока­ми. Из сопутствующих аномалий чаще всего встре­чается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая может развиваться и вторично, в результа­те хронических рвот. Пилоростеноз у детей иногда сопро­вождается желтухой, особенно если рвоты продол­жаются в течение длительного промежутка време­ни. У этих пациентов выявляется недостаточность печеночной глюкуронилтрансферазы, как и у боль­ных с синдромом Жильбера. После пилоромиотомии желтуха спонтанно исчезает. Обычно это происходит через несколько дней после возобновления нормального питания.

Считается, что гипертрофия мышечного слоя пи­лоруса скорее всего развивается ностнатально, по­скольку симптомы пилоростеноза редко отмечают­ся при рождении, а появляются обычно на 2 — 5-й неделе жизни. Поэтому термин «врожденный гипертрофический пилоростеноз» возможно недо­статочно правилен. Существует однако описание случая, когда при ультразвуковом пренатальном исследовании был обнаружен резко расширенный желудок, и сразу после рождения у ребенка паль­пировался утолщенный пилорус, что, несомненно, подтверждает наличие пилоростеноза в данном на­блюдении уже внутриутробно. Высказывается мнение о том, что в основе этого заболевания ле­жит избыточность слизистой пилорического отде­ла, отек которой и приводит к обструкции и вто­ричному развитию мышечной гипертрофии. Дан­ное предположение о патогенезе пилоростеноза у детей имеет клиническое подтверждение в том, что с прекращением кормления детей с пилоростенозом обструктивные проявления исчезают. Именно эти наблюдения обусловили попытки использовать нехирургический метод лечения пилоростеноза, заключающийся в длительном кормлении детей не­большими количествами жидкости. Хотя при по­добной консервативной терапии клинические про­явления у большинства больных могут исчезнуть, однако необходимость очень длительного лечения и возникающие при этом осложнения не позволи­ли данному методу широко распространиться, да­же в Европе, где он был впервые описан.

Симптомы пилоростеноза у детей

В типичных случаях рвота при пилоростенозе у детей появляется на 2-й неделе жизни, всегда без примеси желчи, сильная (подобно «выстрелу») и в начале заболевания может временно прекратиться или иметь очень неопределенный, «коварный» ха­рактер. Рвота возникает через 30—60 мин после кормления. Хотя рвота всегда без примеси желчи, рвотные массы могут иметь корич­невую окраску, а порой вид кофейной гущи, что объясняется кровотечением, связанным с неизбеж­но развивающимся проксимальным гастритом. Имеются сообщения о том, что у детей, вскармли­ваемых грудью, пилоростеноз развивается чаще. Значительное увеличение тяжести и частоты эпи­зодов рвот отмечается в тех случаях, когда ребенка переводят на смеси, способствующие более интен­сивному образованию в желудке творожистых масс. И наоборот — частота рвот снижается, если ребенку назначают декстрозно-водное питание. Подозревая непереносимость смесей, поскольку в ответ на них рвота усиливается, детям часто неоднократно меняют питание, что может привести к значительным потерям массы тела, а порой и к запорам, связанным с дегидратацией. Однако в настоящее время вид детей с пилоростенозом значительно отличается от той картины умирающих пациентов, которая описывалась в прошлом. Более высокая осведомленность педиат­ров и общих врачей относительно клинической картины пилоростеноза способствует ранней диаг­ностике этой патологии и менее частому развитию выраженных нарушений питания, тяжелой де­гидратации и электролитного дисбаланса. У ослаб­ленных недоношенных детей клинические прояв­ления пилоростеноза могут быть столь коварны, что диагноз часто даже не подозревается и лечение в результате начинается слишком поздно.

Диагностика пилоростеноза у детей

Дифференцировать пилоростеноз у детей необходимо с хирургическими и соматическими видами патологии, основным проявлением которых явля­ется рвота без примеси желчи. Симулировать гипертрофический пилоростеноз могут пилороспазм с гастроэзофагеальным рефлюксом или без него, первичная атония желудка, поражение центральной нервной системы с по­вышением внутричерепного давления, халазия, мембрана антрального отдела, атрезия или кистозное удвоение пилоруса, эктопия ткани поджелудочной железы в пилорус, аденома подже­лудочной железы.

Диагноз пилоростеноза у детей может быть определен при обычном обследовании. Гипертрофи­рованный пилорус плотный, подвижный, длиной до 2 см, расположен несколько справа над пупком. Иногда пилорус локализуется выше и трудно доступен пальпации из-за расположенной над ним печени. Важно любыми способами успокоить ребенка, что­бы он был в релаксированном состоянии Это об­легчает при легком пальпаторном надавливании на брюшную стенку в краниальном направлении обнаружение подвижного плотного опухолевид­ного образования, которое при более глубокой пальпации можно даже взять пальцами, зафиксировав между ними. Этот диагностический прием возможен у 85% всех детей с пилоростенозом и помигает достоверно поставить диагноз. Для об­легчения проведения данного обследования может быть использована медикаментозная седация.

Если по анамнезу и клинической картине у ре­бенка подозревается пилоростеноз, но пропальпировать пилорус не удается, следует прибегнуть к другим диагностическим методам. В прошлом применялось рентгенологическое исследование желудка с барием. Сейчас ему на смену пришел менее опасный и более безобидный ме­тод диагностики пилоростеноза у детей — УЗИ живота. Опасность контрастного ис­следования с барием состоит в том, что при после­дующем введении перед операцией в наркоз может возникнуть аспирация желудочного содержимого и бария. Первоначальные сомнения относительно точности определения пилоруса с помощью ультра­звука были полностью развеяны после серии ис­следований, заключавшихся в сравнении размеров пилоруса по данным УЗИ и интраоперационного измерения его толщины у детей с пилоростенозом.

Дегидратация, отмечающаяся при пилоростенозе у детей, выражена в разной степени и зависит от длительности заболевания и от частоты рвот. Поскольку при рвотах теряется лишь желу­дочное содержимое, электролитные потери пер­воначально касаются преимущественно Н и Cl и в меньшей степени Na и К. В результате укапанных электролитных нарушений у ребенка развивается гипохлоремия с метаболическим алка­лозом, осложняющаяся в дальнейшем, к сожале­нию, потерями К с мочой — реакция организма, направленная на компенсацию ренальной реабсор­бции которая увеличивается в связи с внекле­точной потерей жидкости. Гипокалиемия усиливает алкалоз, который в свою очередь усиливает гипокалиемию. Таким образом возникает порочный круг, прервать который мож­но только путем возмещения потери электролитов и внеклеточной жидкости и прекращения питания, что позволяет предотвра­тить рвоту.

Лечение пилоростеноза у детей описано в отдельной статье.