медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Хирургическое лечение зоба

хирургическое лечение зобаПоказания к хирургическому лечению зоба можно разделить на абсолютные и относительные. Первые могут быть то более, то менее срочными, но иногда и при абсолютных показаниях с операцией лучше не спешить.

Безусловно срочными есть операции по поводу зоба, подозрительного на злокачественное перерождение, и особенно зоба, в кистозной полости которого происходят внезапные кровоизлияния, в результате чего наступают острые явления смещения и сдавления трахеи, угрожающие асфиксией. В первом случае операцию можно производить в течение ближайших дней, но едва ли разумно ждать с операцией дольше 3 недель после установления предположительного диагноза. В последнем случае операцию следует производить в порядке экстренной помощи или в ближайшие часы. Абсолютные показания к операции имеются по существу при каждом узловом зобе (с нормальной и атипичной локализацией аберрантного загрудинного зоба), который, как ранее говорилось, следует рассматривать в онкологическом аспекте. С этим согласны почти все отечественные хирурги и эндокринологи. Тем более показано хирургическое лечение при тиреотоксических узловых зобах и, в частности, при токсических аденомах, т. е. при выраженном тиреотоксикозе. Абсолютными показаниями к операции являются и те двусторонние зобы, при которых имеется уверенность в возможности удаления всех узлов при сохранении нормальной или части диффузно гиперплазированной ткани железы. Это абсолютно необходимо делать и в случаях гипотиреоидного зоба, так как удаление узлов создает лучшие условия для функции (в связи с улучшением кровоснабжения, устранением давления со стороны узлов, а в ряде случаев и благодаря регенеративным процессам) остающейся ткани железы, не имеющей узлов.

Если в ткани культи железы остаются мелкие узелки, операция не выполняет своей профилактической роли, т. е. не предупреждает возможность ракового перерождения. Поэтому, когда нет уверенности, что удается удалить все узлы с обеих сторон, с операцией можно подождать, пока узлы не выявятся яснее. Следовательно, несмотря на узловой характер множественного эутиреоидного зоба, показания к операции при нем относительны, а абсолютными они становятся при заметном росте зоба и особенно одного из узлов, или при явлениях механического сдавления важных органов шеи, не поддающихся пробному лечению тиреоидином. Учитывая возможную эффективность последнего, относительными являются показания к операции при мягких, не обнаруживающих большой тенденции к росту, двусторонних мультинодулярных поликистозных формах зоба, при которых после лечения тиреоидином могут оставаться отдельные плотные узлы, требующие наблюдения, а иногда и операции. При каждом единичном узловом зобе операция абсолютно показана и лишь, учитывая возраст, в отдельных случаях можно оставить больного под наблюдением, предпринимая последнюю тогда, когда это представится необходимым и возможным. Всегда следует исходить из степени трудности операции, опасность которой для больного не должна превышать опасности заболевания.

Противопоказания к операции

Безусловно противопоказанной является операция при диффузном эутиреоидном и гипотиреоидном зобе, особенно в начальных его стадиях, в пубертатном возрасте. Редкие исключения допустимы при полной безуспешности консервативного лечения тиреоидином когда зоб, например, склерозирован (часто в результате аллергических аутоиммунных и так называемых йодных тиреоидитов, развивающихся при применении повышенных доз йода) и оказывает механическое давление на соседние органы (сдавление трахеи, сосудов). Лишь в этих редких случаях возникают не только относительные, но иногда и абсолютные показания к операции.

Едва ли можно согласиться с относительными показаниями к операции, которые рекомендуют из косметических побуждений. Эти показания приводятся даже некоторыми современными врачами. Если многие люди с эутиреоидным зобом и обращаются к врачу, рассматривая ошибочно зоб лишь как косметический недостаток, то не эта причина должна руководить решением о методе лечения.

Подготовка к хирургическому лечению зоба

Больные с зобом не требуют особой предоперационной подготовки. Исключением являются больные с гипотиреоидным и эутиреоидным зобом, у которых можно рассчитывать на его уменьшение от тиреоидина, что облегчает операцию и способствует выбору более правильной методики хирургического вмешательства. Больным с токсическим узловым зобом иногда целесообразно провести подготовку, как при токсическом диффузном зобе (усиленное питание, йод, дийодтирозин, седативные средства, глюкоза, иногда препараты коры надпочечника, сердечные средства). Однако препараты типа тиоурацила или меркаптоимидозола (6-метил-тиоурацил, мерказолил, метотирин, топазол) противопоказаны при узловых формах зоба, принимая во внимание возможность побочного действия этих препаратов, а также учитывая экспериментальные данные, указывающие на вероятность возникновения даже злокачественных опухолей.

Обезболивание. При хирургическом лечении зоба, как правило, применяется местное обезболивание и только в отдельных случаях загрудинного и внутригрудного зоба с угрожающим стенозом трахеи нередко используют и интубационный наркоз.

Местная анестезия получила широкое распространение. Большинство хирургов отказалось от регионарной анестезии шейного сплетения в связи с возможностью повреждения иглой внутренней яремной вены. Такое осложнение с последующим спазмом голосовых связок и остановкой сердца вследствие скрытой гематомы по ходу блуждающего и возвратного нервов описано О. В. Николаевым (только благодаря своевременному устранению гематомы жизнь больной была сохранена). Подобные осложнения со смертельным исходом наблюдал А. Г. Савиных, пользовавшийся регионарной анестезией и, в частности, звездчатого симпатического узла.

Местный наркоз получил распространение и за рубежом, особенно в Румынии и Болгарии, несмотря на огромный прогресс в развитии различных методов общего обезболивания. Неоспоримые преимущества местной анестезии при струмэктомиях определила специфика операции на щитовидной железе, заключающаяся в нередкой необходимости проверить функцию голосовых связок (определяется чистота голоса и его диапазон, а также смыкание голосовой щели при покашливании).

Объем операции

При хирургическом лечении зоба применяется субтотальная или тотальная резекция щитовидной железы. Гемиструмэктомия, разные сберегающие резекции неэффективны.

Осложнения операции, их профилактика и лечение

Вопрос об осложнениях при правильном осуществлении современной методики операций почти потерял значение. Тем не менее данные литературы, составленные по материалам различных хирургов, свидетельствуют еще о наличии осложнений после хирургического лечения «простого» или нетоксического эндемического, спорадического зоба. Причиной специфических для этих операций осложнений главным образом являются недочеты в технике выполнения операции, зависящие от недостаточного внимания к строению соседних со щитовидной железой областей шеи и отклонений от описанной выше методики операции, в особенности в связи с применением тех способов операции, при которых перевязывают крупные артерии щитовидной железы до их разветвления, т. е. «на протяжении». Стойкий паралич возвратного нерва, по наблюдениям зарубежных авторов, встречается довольно часто.

Наименьший процент нарушений функции гортанных нервов наблюдается у хирургов, имеющих наибольшее число операций по поводу зоба. Было бы не совсем правильно объяснять это только опытом хирурга, игнорируя современную методику операции и точное выполнение всех ее элементов. Средний процент этих осложнений для хирургов различных стран превышает единицу. При рецидивах процент стойких параличей еще выше.

В отношении повреждения околощитовидных желез хирурги сообщили о 0,94% временных и о 0,5% стойких гипопаратиреозов с тетанией. Упомянутые результаты нельзя считать удовлетворительными, особенно если принять во внимание тяжесть этого осложнения, приводящего нередко к полной инвалидности и к катаракте. Современная методика струмэктомии, правильно применяемая многими советскими хирургами, почти полностью исключает указанное осложнение. При перерезке возвратного нерва, обнаруженной во время операции, сшивание нерва может иногда привести к восстановлению его функции. При сохранении непрерывности нерва (временное сжатие или раздавливание кровоостанавливающим зажимом, лигирование кетгутом при перевязке сосудов) его функция может, но не всегда, полностью восстановиться через несколько недель или месяцев самостоятельно.

Лечение стойкой тетании паратиреокрином (1—4 мл в день) должно проводиться постоянно, а успех применения других негормональных препаратов зависит лишь от степени гипопаратиреоза. К таковым принадлежат хлористый кальций (10% раствор по 1—3 столовые ложки в день), минеральная вода «Лугела» (в той же дозе), антитетанин-10 (АТ-10), представляющий собой облученный эргостерин и витамин В; их доза устанавливается в зависимости от содержания кальция и фосфора в крови, которое должно поддерживаться на нормальном уровне (кальций 9—11 мг%, фосфор 2—4 мг%).

К числу опасных послеоперационных осложнений принадлежат нарастающее затруднение дыхания и асфиксия, связанные с отеком гортани или со спазмом голосовой щели в результате раздражения возвратных нервов гематомой или отеком, а иногда являющиеся следствием гипопаратиреоза. Последний обычно распознается по наличию симптома Хвостека и по появлению парестезий в пальцах и в области лица («ощущение паутины»). При отсутствии эффекта от введения пантопона в первом случае и паратиреокрина — во втором и при нарастающей асфиксии срочная трахеостомия является единственным средством спасения жизни.

Повторная операция может быть необходимой и при вторичном кровотечении из раны, угрожающем большой кровопотерей или нарастающей гематомой, отеком шейной клетчатки и развитием асфиксии. Устранение причины кровотечения быстро улучшает состояние оперированных. Кровотечение и гематома бывают чаще венозного, чем артериального, происхождения в противоположность кровотечениям во время операции. Остановка значительного артериального кровотечения требует от хирурга полного самообладания, спокойствия, ясности мысли, умения разбираться в тканях при установлении места кровотечения, высокой техники, точности и быстроты действий при неизменной осторожности, исключающей повреждение околощитовидных желез, гортанных нервов и ранее лигированных сосудов. Особую осторожность следует проявить, когда хирург не может справиться с кровотечением и принимает решение перевязать (в виде исключения) одну из щитовидных артерий «на протяжении», т. е. ее основного ствола.

Другие осложнения не специфичны для операций на щитовидной железе, но такое осложнение, как нагноение в ране, должно очень настораживать хирурга, так как распространение процесса в область средостения может закончиться летально. Также следует упомянуть и о возможности повреждения пищевода, в связи с чем в послеоперационном периоде наступают явления дисфагии, а сквозное, не замеченное хирургом повреждение пищевода (например, прошивание со вскрытием просвета) может вызвать развитие флегмоны и медиастинита.

Опасны и другие осложнения операций по поводу зоба: воздушная эмболия, связанная с отрицательным давлением в грудной полости и присасыванием воздуха в зияющие вены, эмболия или тромбоз легочной артерии; пневмония, профилактика которой заключается главным образом в дыхательной гимнастике.

Послеоперационная летальность давно уже не является актуальной проблемой при современной методике струмэктомий. О. В. Николаев на 5000 операций зоба потерял одну больную от эмболии легочной артерии после хирургического лечения огромного двустороннего, частично загрудинного зоба, богатого сосудами большого калибра, перевязанные и тромбированные культи которых, возможно, могли стать причиной катастрофы.

Результаты хирургического лечения зоба

Отдаленные результаты операций по поводу зоба, как правило, хорошие. Они зависят от формы узлового зоба, от степени развития деструктивных изменений в нем и возможности формирования надлежащих (полноценных в морфологическом и функциональном отношении) культей при двустороннем зобе, от возраста больного и в основном от методики, особенностей и совершенства оперативного вмешательства в каждом отдельном случае, а также от послеоперационной профилактики рецидивов. Поэтому у разных хирургов результаты, например в отношении рецидивов или гипотиреозов, могут несколько отличаться. Обычно процент рецидивов при одностороннем зобе с одиночным узлом несравненно ниже, чем при многоузловом конгломератном или поликистозном зобе. Так, если при первом этот процент (особенно при проведении послеоперационной йодной профилактики) значительно меньше единицы, то при второй форме зоба он может достигать 5—10, а при отсутствии профилактики даже превышает 15—20.

Практически можно различать истинные и ложные рецидивы. Первые возникают через много лет после операций, проведенных достаточно радикально, с полным удалением узлов зоба и оставлением нормальной ткани железы. Ложные рецидивы — результат неполного удаления узлов зоба, что иногда приходится делать преднамеренно (в детском возрасте при признаках гипотиреоза, который лечат тиреоидином).

По мере внедрения лечения и профилактики послеоперационных рецидивов тиреоидином изменяется объем операций и результаты операции улучшаются, а процент рецидивов резко падает. Гипотиреозы же становятся исключительно редкими и зависят главным образом от развития склеротических и атрофических процессов в зобноизмененной щитовидной железе и неполноценности оставляемой ткани.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"