Лечение токсического зоба. Для купирования тиреотоксикоза применяют терапию тиреостатическими препаратами, радиоактивным йодом, хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение токсического зоба может использоваться как самостоятельный способ терапии тиреотоксикоза при увеличении щитовидной железы I — II степени и противопоказаниях к операции у больных с другими степенями токсического зоба, а также в качестве подготовки к лечению Ш1 и хирургическому вмешательству. Оно предполагает назначение прежде всего антитиреоидных препаратов, действующих на разные стороны метаболизма йода. Тиростатическим эффектом обладают производные имидазола (мерказолил, карбимазол, нетизол, метимазол и т. д.) и производные метилурацила (пропилтиоурацил, пропицил и т. д.), лития карбонат, калия перхлорат, соединения йода.
Основными средствами тиреостатического лечения токсического зоба есть производные имидазола и тиоурацила. Механизм их действия связан с угнетением синтеза тиреоидных гормонов путем непосредственного тормозящего влияния на фазу организации и конденсации биосинтеза гормонов, т. е. торможение реакций, катализируемых тиреоидной пероксидазой. Пропилтиоурацил, кроме того, снижает активность 5-дейодиназы типа 1 и продукцию Т3. Мерказолил или метимазол назначают в дозе 30 — 60 мг в сутки, пропилтиоурацил — 400 — 600 мг в сутки. Суточную дозу препаратов делят на 4 приема в связи с коротким периодом полуьыведения веществ из организма. По достижении клинического эффекта — эутиреоидного состояния дозы тиреостатических (антитиреоидных) средств снижают до поддерживающих (5 — 10 мг в сутки для мерказолила и 50 — 100 мг в сутки для пропилтиоурацила).
В целях предупреждения развития рецидива тиреотоксикоза поддерживающая терапия проводится в течение 1 — 1,5 года.
Положительный результат у больных тиреотоксикозом достигается и при назначении калия перхлората. Механизм его действия основан на конкурентной замене йода на перхлорат. Препарат назначается в дозах от 0,5 до 1,5 г в сутки.
Лития карбонат при лечении токсического зоба используется в суточной дозе 900 — 1800 мг. Показания к его применению ограничиваются легкой формой заболевания, а также предоперационной подготовкой при невозможности использования производных имидазола из-за имеющихся осложнений (аллергия, лейкопения, артралгия, желудочно-кишечные расстройства и др.). Такой подход к применению препарата связан с развитием рецидива заболевания у больных тяжелой формой тиреотоксикоза после 3-4 мес. приема лития карбоната.
Йодиды в лечении тиреотоксикоза стали использоваться одними из первых. В дозе более 0,1 мг на 1 кг массы тела они по принципу ультракороткой цепи обратной связи»угнетают внутритиреоидный транспорт йода и синтез тиронинов, снижают скорость освобождения тиреоидных гормонов щитовидной железы. Однако недостатком этого метода антитиреоидной терапии является непродолжительность эутиреоидного состояния — всего лишь 10 — 14 дней с последующим восстановлением исходного уровня секреции гормонов.
Не потеряло своей значимости и лечение токсического зоба у больных тиреотоксикозом пероральным назначением радиоактивного йода. Оно приводит к снижению функции и уменьшению размеров щитовидной железы у 75 % пациентов при использовании уже одной дозы. При отсутствии эффекта в течение 6 — 12 недель вторая доза может быть назначена спустя 12 недель. Отрицательная сторона лечения больных тиреотоксикозом I состоит в отсутствии быстрого наступления эутиреоидного состояния, что требует дополнительного назначения антитиреоидных препаратов. Кроме того, метод сопряжен с риском развития генетических мутаций, озлокачествлением щитовидной железы. Он противопоказан при значительном увеличении щитовидной железы, сопутствующей язвенной болезни, заболеваниях крови, почек. Как правило, лечение радиоактивным йодом назначается лицам старше 40 лет, которым выполнение операции невозможно.
В комплексную терапию тиреотоксикоза при токсическом зобе включаются адреноблокаторы, уменьшающие адренергические проявления заболевания — потливость, тахикардию, тремор и периферическую конверсию Т4 в Т3. С этой целью используются неселективные адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан, индерал, тимолол и др.) и селективные (метопролол, атенолол и др.). В лечении больных диффузным токсическим зобом доказана эффективность и кардиоселективного блокатора лопресора. В сочетании с тиреостатическими средствами он способствует восстановлению нормального ритма и ЧСС уже к 3 — 4-м суткам от начала лечения токсического зоба по сравнению с 5 — 7-ми сутками при терапии адреноблокаторами.
Важным направлением в лечении диффузного токсического зоба является использование тиреоидных гормонов, которые, уменьшая секрецию ТТГ, повышенного на фоне лечения тиреостатическими препаратами, способствуют снижению высвобождения антигенов из щитовидной железы, и, кроме того, блокируют его струмогенное влияние.
Тироксин назначается длительно (месяцы и годы) в индивидуально подобранной суточной дозе, которая в зависимости от тяжести состояния больного может колебаться от 30 до 100 мкг.
Исходя из аутоиммунного патогенеза диффузного токсического зоба для коррекции имеющихся иммунных нарушений, прежде всего стимуляции иммунной системы, назначаются иммунокорригирующие вещества (Т-активин по 1 мл подкожно в течение 5 дней, 5 курсов с интервалом 3 — 4 недели и др.).
У больных с тяжелой степенью тиреотоксикоза оправданно назначение кортикостероидов, обладающих и иммунодепрессивным действием и влияющих на метаболизм тиреоидных гормонов, а также экстракорпоральной детоксикации организма — плазмафереза, гемосорбции и др.
Хирургическое лечение токсического зоба показано при: 1) безуспешности медикаментозного лечения в течение 1 года у взрослых и 3 мес. у детей; 2) невозможности проведения медикаментозной терапии из-за непереносимости антитиреоидных препаратов или отказе больных от консервативного лечения; 3) подозрении на злокачественное перерождение; 4) тиреотоксикозе у детей, беременных или при планируемой беременности.
Операция выполняется при эутиреоидном состоянии больных. Наибольшее распространение при лечении диффузного тиреотоксического зоба получила субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.