При проведении фармакологических исследований для количественной оценки изменений состояния и для скрининга пациентов широкое распространение получили различные психометрические шкалы. Их нельзя использовать с диагностической целью, они не заменяют беседы с больным, сбора анамнеза и наблюдения.
Оценка по психометрическим шкалам
Оценку по шкалам депрессивного синдрома может проводить клиницист или специально обученный специалист в ходе беседы с пациентом (структурированное или неструктурированное клиническое интервью), представляя выраженность симптомов в баллах и суммируя результаты (финальный балл, соответствие со стандартным ключом). Существуют также многочисленные простые и удобные опросники для оценки депрессии, которые больные могут заполнить самостоятельно.
Следует использовать только те шкалы, надежность (точность), чувствительность (способность выявлять изменения) и достоверность которых была доказана в процессе специальных научных исследований. В соответствии с международными стандартами требуется культуральная и языковая адаптация любой шкалы при ее переводе на другой язык и дополнительная проверка психометрических свойств. Это вызвано тем, что при переводе диагностические свойства психометрических шкал могут меняться.
Около полувека «золотым стандартом» при оценке депрессивной симптоматики служит шкала депрессии Гамильтона (Hamilton depression rating scale — HDRS, или HAM-D), которая существует в нескольких версиях (17, 21, 24, 28 и 31 пункт) (Hamilton M.). Шкала переведена на разные языки и подтвердила свою надежность и достоверность (валидность) в многочисленных исследованиях, проведенных по всему миру (Bagby R.M.). Шкала Гамильтона была разработана для оценки эффективности первых антидепрессантов у стационарных больных, и автор предполагал со временем ее усовершенствовать, т.е. шкала имела «пространство для совершенствования» (room for improvement) (Gabby R.M.).
С конца 50-х гг. XX в. существенно изменились подходы к психометрическим исследованиям. Отношение к шкале HDRS было пересмотрено, высказаны критические замечания, ведутся поиски нового стандарта. Например, некорректной считают систему баллов оценки: так, пациент, у которого во время беседы на глаза наворачиваются слезы, дрожит голос (пункт — депрессивное настроение), добавляет 3 балла в общую сумму. А пациент, который чувствует себя постоянно уставшим (общие соматические симптомы), — только 2 балла.
Считают, что шкала HDRS построена на критериях диагностики депрессии, которые были приняты в международных классификациях болезни несколько десятилетий назад и только частично вошли в современные международные классификации. Тем не менее HDRS остается самой широко используемой на сегодняшний день.
Как было сказано выше, для более точной оценки состояния больного необходимо структурированное клиническое интервью и специальное обучение опрашивающего (Carmody T.). В отличие от обычного опроса при структурированном интервью врач задает вопросы в определенной последовательности, что значительно уменьшает субъективность врачебной оценки симптомов и неполноценность собранных данных. ..
Шкала Монтгомери-Асберг (Montgomery and Asberg depression rating scale — MADRS) разработана с целью преодоления некоторых недостатков HDRS и постепенной замены ее (Bagby R.M.). Обычно приводят следующие аргументы в пользу шкалы MADRS:
- • каждый пункт шкалы измеряет один симптом;
- • существует единая система оценки баллов;
- • больший диапазон оценок в каждом пункте обеспечивает большую чувствительность шкалы;
- • заполнение 10 пунктов шкалы MADRS обычно занимает 15 мин, тогда как заполнение HDRS-17 — 15-20 мин;
- • использование шкалы не требует структурированного интервью и обучения (Carmody T.).
Вместе с тем ни одна из шкал не соответствует критериям диагностики депрессивного эпизода ни по МКБ-10, ни по DSM-IV, не может вполне надежно оценить тяжесть депрессии и качество ремиссии, не рассматривает наличие и выраженность атипичных депрессивных симптомов.
Атипичные симптомы депрессий (гиперфагия, гиперсомния и др.) включены в самоопросник депрессивной симптоматики (Inventory for Depressive Symptomatology — IDS). Существует также версия опросника для заполнения врачом (Rush A.J.).
Опросники депрессии Бека (Beck depression inventory — BDI) и Цунга (Zung W.) были первыми шкалами, разработанными для самооценки депрессии. Их надежность подтверждена многочисленными исследованиями. Заполнить их можно в течение нескольких минут, подсчет данных чрезвычайно прост.
В случае депрессии при биполярном расстройстве обычно используют шкалы HDRS, MADRS вместе со шкалой мании Янга (Young, YMRS) или шкалой биполярной депрессии Бека (Beck A.).
В последние годы в клиническую практику прочно вошел термин «качество жизни» (КЖ). Это понятие характеризует влияние заболевания и лечения на общее благополучие больного — в его физическом, психологическом, духовном и социальном аспектах и включает в себя мысли и чувства пациентов по поводу своей болезни. В настоящее время исследование КЖ проводят практически во всех областях медицины.
Наибольшей популярностью для изучения влияния болезни на качество жизни пользуется опросник КЖ- SF-36 (Short Form Health Status Survey). По данным MedLine за 2006 г., SF-36 был использован в 95% научных исследований по изучению КЖ при различных заболеваниях (Амирджанова В.Н.). Опросник был разработан в США в 80-х гг. XX в. В результате сопоставления различных стандартизированных шкал было сформулировано 40 составляющих здоровья. На следующем этапе было отобрано 8 составляющих КЖ, на которые в наибольшей степени влияло заболевание и лечение. Дальнейшие исследования позволили создать стандартную версию опросника, включающую 36 вопросов, и его вторую версию, в которой существуют два суммарных показателя здоровья — психологический и физический компоненты.
Российскими исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, СПб) была создана русскоязычная версия опросника SF-36. Она прошла проверку психометрических свойств в соответствии с международным протоколом и впервые была использована для изучения качества жизни жителей Санкт-Петербурга (Новик А.А.).
Позже, в рамках проекта «Икар», были рассчитаны средние популяционные значения шкал SF-36 для отдельных регионов РФ и разработана база популяционных значений стандартизованных показателей опросника в проекте «Мираж», проведенных Институтом ревматологии РАМН.