Среди случаев оказания неотложной помощи в приемных отделениях попытки суицида и самоповреждения входят в число наиболее распространенных. Ежегодно в США происходит 790000 попыток самоубийства, из которых более 30000 заканчиваются смертью. В США самоубийства стоят на 11-м месте среди причин смерти среди населения в целом и на третьем месте среди молодых людей. В 2002 г. в США более 124000 лиц в возрасте 10—24 лет поступили в приемные отделения после попыток самоубийства или нанесения самоповреждений. Женщины совершают попытки суицида в 3 раза чаше мужчин, используя, как правило, яды.
Причины самоубийств разнообразны и включают психические расстройства и социальные факторы. Поскольку больной может скрывать суицидальные мысли, врач всегда должен иметь в виду вероятность их существования при сборе анамнеза. Трудно выявлять людей с суицидальными намерениями среди больных, поступающих в приемное отделение, но это важно для эффективного вмешательства и предотвращения их гибели после попыток суидица.
Цель нанесения самоповреждений установить сложно. Самоповреждение не всегда является результатом попытки самоубийства. Например, намеренное самоотравление является распространенным методом самоубийства, однако его следует отличать от случайного отравления, особенно у детей, людей с умственной отсталостью или деменцией, а также у наркоманов. К тому же самоповреждения могут быть нанесены с целью манипулирования окружающими людьми или для того, чтобы справиться с нахлынувшими эмоциями. Попытки суицида могут быть и реакцией на иллюзии или галлюцинации.
Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО часто используются для совершения самоубийства, поскольку они токсичны и часто назначаются с лечебной целью людям из группы риска. Однако попытки суицида препаратами этой группы стали встречаться реже, что может быть связано с вытеснением их из клинической практики селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
Психиатрические аспекты лечения попыток суидица
Первичное психиатрическое обследование
Если при поступлении больной находится в сознании, необходимо прежде всего выяснить некоторые ключевые стороны психического статуса. На это направлено первичное психиатрическое обследование. Полное психиатрическое обследование после попытки суицида проводят только тогда, когда психическое состояние больного нормализовалось, а соматическое состояние стабилизировалось. Подтвердить стабильность соматического состояния должен врач приемного отделения или токсиколог, учитывающий фармакокинетику отравляющего вещества: токсикологический анализ крови и другие дополнительные методы исследования не могут быть достоверным основанием для такого заключения.
Важнейшие цели первичной психиатрической диагностики — определить риск побега больного, склонность к повторной попытке суицида и его способность к принятию решений. Больной должен находиться под строгим надзором и не может быть выписан, пока не будет завершена полная оценка его психического состояния.
Общепринято, что больной должен быть осведомлен и должен дать согласие на лечение, но часто встает вопрос о его способности к принятию решений после попытки суицида. Больные могут требовать выписки, отказываться от лечения или становиться агрессивными. Агрессия может возникать на почве длительной интоксикации, сильной тревоги, страха, из-за ограничения свободы или из-за неприятных лечебных процедур. Хотя обычно можно успокоить больного разъяснениями разумных ограничений и цели его лечения, иногда приходится прибегать к методам фармакологического или физического сдерживания и принудительному лечению. Принуждению подвергаются люди, которые по причине психического заболевания или снижения когнитивных способностей не могут осознать необходимость лечения после попытки суицида. Если больной находится в состоянии интоксикации, должная помощь может быть оказана на основании принципа презумпции согласия.
В обстоятельствах, когда подозревается самоповреждение, также возможно вынужденное отступление от принципа информированного согласия. Это допускает принудительное задержание, ограничение свободы и оказание необходимой медицинской помощи с применением медикаментов против воли больного до момента окончания психиатрического обследования. После проведения неотложных мероприятий и устранения интоксикации больной после попытки суицида должен быть направлен на психиатрическое обследование. Возражения больного и основания для принудительной госпитализации должны быть отмечены врачом приемного отделения в медицинской карте.
После стабилизации состояния больного может потребоваться более тщательная оценка его способности к принятию решений. Консультация психиатра после попытки суидица помогает установить степень нарушения этой способности, его причину и прогноз.
Текущий риск
После того как угроза для жизни больного устранена, надо оценить риск суицидальных действий на текущий момент.
Достоверность и конфиденциальность
Анамнез, основанный на неискреннем, недостаточно детализованном, непоследовательном и неправдоподобном рассказе больного, не может заслуживать доверия. Следует повторно расспросить больного по поводу маловероятных аспектов анамнеза и подвести его к повторному изложению сомнительных событий и подробностей. Часто это привносит ясность, хотя такое повторное изложение, конечно, тоже может быть недостоверным. Очень важно обращаться к дополнительным источникам информации, чтобы прояснить или проверить рассказанное больным. Необходимо внимательно изучать всю предшествующую медицинскую документацию.
Полное психиатрическое обследование
Это обследование включает оценку прошлых и текущих суицидальных мыслей, поиск предрасполагающих факторов и постановку диагноза. На основании такой диагностики делается прогноз и составляется план лечения попытки суицида.
Стрессовая уязвимость
В настоящее время самоубийство рассматривают как результат несоответствия психической уязвимости человека давлению внешних обстоятельств. Психическая уязвимость может быть обусловлена некоторыми чертами характера (например, импульсивностью) или такими состояниями, как депрессия, тревога или безнадежность. К внешним обстоятельствам относятся социальные стрессовые факторы, доступность способов самоубийства и другие очевидные и неочевидные факторы.
Характеристика суицидального мышления
Обстоятельное обсуждение с больным его суицидальных мыслей и мотивов позволяет оценить риск самоубийства. Такая оценка должна всегда производиться при исследовании психического статуса. Врач обязан потратить несколько минут, чтобы спросить о наиболее трагичном моменте жизни больного. В конечном счете, каждому больному нужно задавать вопрос, хотел ли он когда-либо «убить» себя (активное суицидальное мышление). Сила суицидальных переживаний может варьировать от фантазий о смерти, например от неизлечимого заболевания или травмы, до конкретных размышлений о способе самоубийства. Оценивают также периодичность возникновения, императивность и длительность суицидальных мыслей и их зависимость от внешних стимулов и внутренних переживаний.
Психические заболевания и попытки суицида
Главное, что важно принять во внимание при оценке риска самоубийства, — это наличие тяжелого психического заболевания. Риск попыток суицида у людей, страдающих психическими расстройствами, в 20—40 раз выше.
Демографические факторы
Хотя точное прогнозирование затруднительно, статистически самоубийства чаще совершают мужчины, чем женщины, и чаще белые. Однако частота самоубийств среди черных и белых молодых мужчин приблизительно одинакова. Участились самоубийства среди белых и черных подростков (15—19 лет). Напротив, частота самоубийств среди пожилых с 1940 г. снизилась втрое, хотя абсолютное число случаев в этой группе все еще непропорционально велико. Попытка суицида в прошлом является очевидным фактором риска, в особенности если оно несло реальную угрозу для жизни.
Лечение после попытки суицида
После проведения полного психиатрического обследования определяется тактика ведения больного. Любой человек, совершивший попытку суицида, должен быть отнесен к группе риска и поэтому требует оказания помощи в дальнейшем. В течение первых 10 лет ежегодный риск совершения самоубийства с летальным исходом составляет приблизительно 1 %, а в течение первого года еще выше.
Сильная тревога или психотические симптомы могут быть быстро устранены лекарственными средствами. При депрессии эффект антидепрессантов проявляется лишь через несколько недель, поэтому как средства оказания первой помощи они бесполезны. Более того, крайне опасно назначать человеку, недавно совершившему попытку суицида, препараты типа трициклических антидепрессантов или неизбирательных ингибиторов МАО, передозировка которых может повлечь смерть. Новые антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — препараты выбора для лечения большинства депрессивных состояний, потому что они позволяют быстрее достигнуть терапевтического эффекта и относительно безопасны в случае передозировки. Неспециалисту не рекомендуется начинать лечение антидепрессантами после попытки суицида, если нет уверенности в том, что в первые же дни после выписки покушавшийся на самоубийство человек получит поддержку в социальной реабилитационной группе по телефону доверия или у психиатра.
После оказания неотложной помощи принимается решение о том, в каких условиях дальнейшее лечение может проводиться безопасно для больного. Не всех людей с суицидальными мыслями и даже не всех совершивших попытку самоубийства следует госпитализировать, особенно учитывая стойкие предрассудки о неполноценности лечащихся в психиатрических клиниках. Вообще, подобное лечение следует применять, если другие ограничительные меры не могут гарантировать безопасность. Если есть серьезные опасения по поводу безопасности амбулаторного лечения, больного следует оставить в приемном отделении для дополнительного обследования, либо госпитализировать в больницу общего профиля под строгое сестринское наблюдение, либо направить в психиатрическое отделение.
Выбор между стационарным и амбулаторным лечением после попытки суицида зависит от стабильности психического состояния больного, участия и компетентности его семьи и друзей, возможности пользоваться врачебной помощью по месту жительства и жизненных обстоятельств больного. Лучше всего, если такое решение будет принято психиатром. Поскольку во многих медицинских учреждениях нет психиатра, должна существовать возможность вызова в приемное отделение специалиста, компетентного в психиатрии, например психолога, специально подготовленного социального работника или медицинскую сестру. Если такого специалиста нет, больной до его появления должен быть оставлен в приемном отделении либо направлен в другое учреждение для обследования. Обстоятельства, в которых предусматривается принудительная госпитализация психиатрических больных, регламентируются законами и отличаются в различных штатах. Любое серьезное преднамеренное самоповреждающее действие обычно подпадает под действие этих законов. Врач должен быть знаком с условиями принудительной госпитализации, а также знать, кто законодательно уполномочен направлять на такую госпитализацию и проводить кризисное вмешательство.
Кризисное вмешательство после суицида — это быстрая психотерапия, направленная на раскрытие причин кризиса и роли в нем самого больного. Часто больные неверно воспринимают кризисную ситуацию, и мягкая коррекция деструктивного мышления может быть очень полезна.
Лечение наркомании может занять до нескольких лет. Однако врач, оказывающий неотложную помощь, может сыграть важную роль в начале этого процесса, если сумеет создать у больного отрицательный настрой в отношении медицинских последствий наркомании. Больные, которые впоследствии не будут госпитализированы, должны быть направлены на амбулаторные программы помощи после суицида, такие как программы обществ «Анонимные наркоманы», «Анонимные кокаинисты» или «Анонимные алкоголики».
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.