Все антидепрессанты можно также условно разделить на:
- классические (препараты первого поколения), воздействующие на различные рецепторные системы, к которым относят антидепрессанты трициклической структуры и ингибиторы МАО;
- современные (препараты второго поколения), обладающие большей избирательностью в отношении рецепторного взаимодействия; к ним относят остальные антидепрессанты.
Большая чистота (селективность) нейрохимического действия современных антидепрессантов, по сравнению с неселективными антидепрессантами первого поколения, привела к уменьшению количества побочных эффектов. Антидепрессанты класса SSRI, так же как и многие другие современные антидепрессанты, не взаимодействуют с М1-, α-, Н1- и другими рецепторами, и значит не вызывают антиадренергических, холинолитических и антигистаминных побочных эффектов, поэтому пациенты переносят их лучше.
Вопрос о том, не ведет ли большая избирательность (селективность) нейрохимического действия к потере эффективности, по-прежнему является предметом дискуссии. Сейчас вернулся интерес к антидепрессантам с двойным действием (например, венлафаксин и дулоксетин), подобным препаратам первого поколения — трициклическим, но лишенным большей части их побочных эффектов.
Несмотря на обилие различных типов антидепрессантов, появившихся на протяжении последних лет, наибольшие успехи достигнуты не в области эффективности, а в сфере безопасности. Современные антидепрессанты не более эффективны, чем первые трициклические, такие как имипрамин и амитриптилин. Антидепрессанты второго поколения постепенно вытеснили трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО при лечении депрессий с позиции препаратов первого ряда именно благодаря их низкой токсичности при передозировке и большей безопасности.
Одна из основных проблем терапии депрессии состоит в том, что антидепрессанты помогают только части больных. После первого курса антидепрессивной терапии ремиссии достигают 50% пациентов, по сравнению с 30% при приеме плацебо. Остаточные симптомы депрессии сохраняются у 55-65% больных, ответивших на терапию (Anderson I.M.). В 80% случаев при неэффективности оказывается, что препарат:
- давали менее месяца;
- давали в дозе, которая не считается терапевтической;
- диагноз был сформулирован неверно;
- в комбинированной терапии использовались средства, снижающие эффективность антидепрессанта.
Пациенты, которые по разным причинам (побочные эффекты, отсутствие клинического эффекта, несоблюдение режима медикаментозной терапии) не достигли ремиссии на первом уровне исследования, переходили на второй уровень. По этическим соображениям, а также чтобы приблизить условия исследования к условиям реальной практики, в испытаниях не применяли «слепого» метода выбора препаратов. Пациентам предлагалось выбрать одну из семи стратегий лечения: три вида монотерапии антидепрессантами (бупропион, венлафаксин, сертралин), психотерапию без психофармакотерапии, три вида комбинированной терапии: бупропион + сертралин; циталопрам + буспирон; циталопрам + психотерапия. Частота ремиссии составила при терапии бупропионом 21,3%; венлафаксином — 24,8% и сертралином — 17,6%
Третий уровень исследования предполагал добавление усиливающей (потенцирующей) терапии [соли лития илиотиронин (трийодтиронин)]: уровни ремиссии составили, соответственно, 16 и 25%.
Четвертый уровень включал монотерапию транилципроминомΨ и комбинированную терапию венлафаксином и миртазапином. Частота ремиссии составила для транилципроминаΨ 6,9%; для венлафаксина и миртазапина — 13,7%.
После опубликования результатов исследования развернулась широкая дискуссия. Например, S.N. Ghaemi считает, что исследование породило больше вопросов, чем ответов, так как нет полной уверенности, что антидепрессанты эффективнее, чем плацебо или психотерапия. Также, по его мнению, исследование продемонстрировало, что при терапии рекуррентной депрессии резистентность к лечению скорее правило, чем исключение. M. Valenstein считает, что результаты исследования сделали очевидной необходимость поиска новых подходов к лечению депрессий, так как при каждом последующем уровне терапии в среднем только 40% больных могут ответить на лечение.
Существенной проблемой остается то, что, по данным ВОЗ, до 50% отрицательных результатов исследований остаются неопубликованными и значит недоступными анализу Moller H.J..
В последние годы наряду с оригинальными препаратами на рынке появляется множество дженериков, имеющих схожие показатели эффективности и переносимости. Пока еще не опубликованы данные прямых сравнительных исследований между брэндовыми препаратами (продукцией фирмы-производителя) и их более дешевыми дженериками, а также между различными дженериками. Недостаток необходимой объективной информации при обилии разнообразных препаратов вызывает у врачей определенную настороженность. Здоровый консерватизм часто заставляет врачей избегать применения малознакомых лекарств.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.