Анорексия

Увеличение частоты анорексии зарегистриро­вано во всех странах Запада, имеются отдельные сообщения из других стран. Отношение девушек с анорексией к юношам составляет 10:1. 25 % страдающих анорексией могут быть моло­же 13 лет.

Первоначаль­но сообщалось о случаях анорексии только в средней и высшей социально-экономической среде, но сей­час имеются случаи заболевания и в среде с более низким социально-экономическим уровнем, а так­же в различных этнических и расовых группах.

Симптомы и диагностика анорексии

Предложены следующие критерии диагноза анорексии:

• сильный страх потолстеть, который не снижает­ся с прогрессирующей потерей массы тела;
• нарушение в методах определения собственного веса, размера, форм (заяв­ление «чувствую себя толстой (толстым)», даже если человек истощен, или убеждение, что ка- кая-то часть тела «слишком жирная», когда она явно недостаточной массы);
• отказ поддерживать массу тела выше минималь­ной нормы;
• у женщин — отсутствие трех и больше последовательных менструаций.

Кроме того, анорексия характеризуется избыточной физической активностью на фоне явного изнуре­ния, отрицанием чувства голода, предубеждением против приготовления пищи, которое часто соче­тается с неестественным поведением во время еды, и часто прилежанием и успехами в учебе. Многие перед манифестацией заболевания ведут себя по-детски. Больные с анорексией по способу снижения потребления калорий делятся на две подгруппы: одни резко ограничивают потребление пищи, со­держащей углеводы и жиры, другие едят в изоби­лии (подгруппа булимии), после чего вызывают рвоту или принимают слабительное. Расчесы тыльной поверхности руки из-за вызываемой рво­ты предполагают анорексию.

DSM-IV различает анорексию и булимию как самостоя­тельные диагнозы и определяет булимию как:

• частые эпизоды быстрого поглощения большо­го количества пищи с отдельными перерывами, которые обычно короче 2 ч;
• появление во время еды чувства страха, что не в состоянии перестать есть;
• регулярное вызывание рвоты, прием слабитель­ных, строгая диета или голодание, чтобы компенсировать эффект обильной пищи;
• в среднем как минимум 2 эпизода обильной еды в неделю в течение не меньше 3 мес.;
• чрезмерное влияние массы тела и формы тела на самооценку, причем беспокойство возникает не только при эпизодах анорексии.

Очищение желудка от обильной пищи бывает и у подростков с нормальной массой тела или слег­ка полноватых.

Причины и психодинамика

Нарушение пи­щевого поведения обычно начинается с невинной диеты, мало отличающейся от той, которой увлека­ются многие девушки, по при анорексии это постепенно прогрессирует до значительной потери веса вплоть до истощения. Предварительными психиа­трическими признаками анорексии служат избыточная зависимость, недоразвитие и стремление к изоля­ции. Семьи таких подростков плохо справляются с проблемой, навязчивы и слишком опекают под­ростка. Манифестация психических признаков ко времени полового созревания побудила психоана­литиков рассматривать их как защиту от развива­ющейся сексуальности. Это мнение господствова­ло до 1950-х годов, когда Брух (Bruch) определил анорексии как проблему развития личности. Другие рассматривают анорексии как психическое нарушение, сопровождающееся маниакальным и депрессив­ным синдромами. На основании психологических характеристик больные анорексии подразделяются на подгруппы, различающиеся по динамике заболева­ния и прогнозу. У некоторых больных анорексии были выявлены нарушения биогенных аминов-нейротрансмиттеров, но этиологическое значение этого неясно.

Симптомы анорексии связаны с нарушением многих органных систем, хотя не установлено, какие из этих нарушений первичны, а какие являются результатом тяжелого недоеда­ния. Смертность при анорексии составляет около 10% и обычно вызвана тяжелым нарушением электро­литного баланса, сердечной аритмией или застой­ной сердечной недостаточностью на стадии восста­новления. При анорексии обычны брадикардия, орто­статическая гипотензия с пульсом до 20 уд./мин. Оба состояния улучшаются при диетотерапии. Часто наблюдаются различные электрокардиогра­фические изменения: низкий вольтаж, инверсия, уплощение зубца Т, наджелудочковая и желудочковая арит­мия. Снижение минутного сердечного вы­броса и пролапс митрального клапана могут быть результатом миофибриллярной атрофии. У паци­ентов, злоупотребляющих рвотным корнем, воз­можен миокардит. Смерть от застойной сердечной недостаточности может быть последним событием вследствие слишком быстрой гидратации и вос­становления массы тела. Другие признаки синдрома восстановительной диетотерапии включают гипофосфатемию в результате индуцированного инсу­лином перемещения фосфатов во внутриклеточное пространство.

У некоторых пациентов с анорексии отмечаются на­рушения сна, включая подобные тем, кото­рые наблюдаются у больных в состоянии депрес­сии. Часто нарушена терморегуляция, у 15 % на­ших больных температура тела была ниже 35 °С. Гипотермия часто наблюдается и у больных с нормальной массой тела.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) проявляется аменореей, вызванной несоответствующей половой зрелости секрецией лютеинизирующего гормона. Но это скорее отражение нарушения функции гипоталамуса, а не следствие потери мас­сы тела (которая тоже вызывает аменорею), по­скольку аменорея предшествует потере веса у половины больных анорексией, у такого же числа больных менструации не возобновляются после восстанов­ления массы тела. У 25 % больных аменорея может сохраняться в течение 10 лет и более, несмотря на восстановление массы тела. О дисфункции ГГНС свидетельствуют также увеличенная секреция кор­тизола, отсутствие суточных вариаций его секре­ции и подавления секреции кортизола дексаметазоном. Последнее наблюдается и при голодании однако у 44 % наших больных с анорексии аномальные результаты проб с подавлением дексаметазоном сохранялись и после восстановления массы тела у этих больных аномально высокая секреция гор­мона роста и низкий уровень соматомедина-С. Уровень тиреотропина в норме, тироксина и трийодтиронина — низкий, а концентрация реверсив­ного трийодтиронина повышена, что, по-видимому, отражает адаптацию к низкой скорости обмена веществ вследствие недоедания и недостаточности углеводов. У некоторых больных были перифери­ческие отеки без застойной сердечной недостаточ­ности или гипопротеинемии, что было результатом нарушенной секреции АДГ.

Возможно повышение уровня мочевины крови вследствие дегидратации и снижения скоро­сти клубочковой фильтрации, но поскольку потребление белка низкое, то встречается и нормаль­ный уровень азота мочевины даже у больных с деги­дратацией. Слабые протеинурия, гематурия, пиурия в отсутствие бактерий в моче обычно проходят по­сле восстановления гидратации. Вследствие щелоч­ной реакции мочи часто выявляется ложная про­теинурия из-за ложноположительной реакции на альбумин при анализе с помощью полосок Дипстик.

Нервно-психологические нарушения при анорексии включают снижение концентрации и способности разрешать проблемы, а также подавление внима­ния, восприятия и моторной функции. В мозге происходит уменьшение объема белого и серого вещества, причем последнее сохраняется и после восстановления массы тела.

Анорексия часто сопровождается гипоплазией кост­ного мозга, что приводит к лейкопении, анемии, иногда к тромбоцитопении. Часто наблюдаемая низкая скорость оседания эритроцитов, по-видимому, является следствием низкой продукции фи­бриногена, обусловленной недоеданием.

Запор вследствие сниженной сократительной способности, как и воспаление пищевода у тех, кто злоупотребляет стимуляцией рвоты, является обычным осложнением при анорексии. Снижение пери­стальтики ЖКТ может быть причиной прободения при введении назогастральной трубки. Повышен­ная активность амилазы может быть обусловлена двусторонним увеличением околоушных желез или панкреатитом.

Нарушение электролитного баланса (в допол­нение к гипофосфатемии при восстановительном питании) является следствием рвоты, нагрузки водой (практика тайного потребления большого количества воды, чтобы достичь требуемой при­бавки массы тела) или злоупотребления диуретиками, слабительными. Часто наблюдается де­фицит калия, обусловленный гипохлоремическим алкалозом. Нарушения обмена кальция, магния, фосфора могут быть результатом злоупотребле­ния слабительными или содержащими фосфат пре­паратами либо недоедания. Парадоксально, но при анорексии часто повышен уровень холестерина.

Больные анорексией, по-видимому, устойчивы к ин­фекции, что было подтверждено исследованием их иммунного статуса. Определенную роль в этом может играть относительно достаточное потребле­ние белка этими в остальном плохо питающимися людьми. Плотность костей может быть аномально низкой, что приводит к риску усталостного перело­ма (маршевая стопа), но это состояние улучшает­ся после прибавления массы тела. Предполагается целый ряд возможных механизмов, объясняющих это явление, включая низкий уровень эстрогена и кальция и высокий уровень кортизола. Кожа у больных сухая, волосы часто пушковые и нередко выпадают во время восстановительной фазы.

Лечение анорексии

Систематические контролируемые исследования методов лечения этих нарушений невозможны. В настоящее время в большинстве случаев используют комбинацию психотерапии (индивидуальную, семейную), изменения пове­дения и восстановительного питания. Фармакологическая терапия (в основном, антидепрессанты) может помочь больным анорексией и депрессией. Успех лечения в краткосрочных, доведенных до конца исследованиях составляет около 70%. Частые ме­дицинские осложнения и возможность летально­го исхода во время острой или реабилитационной фазы требуют участия врачей соответ­ствующего профиля.