Под сексуальным насилием над детьми понимают любые действия в их отношении, предпринимаемые взрослыми или старшими детьми для удовлетворения своего полового влечения: контакты половых органов взрослого с половыми органами ребенка, его ртом или задним проходом, тактильные манипуляции на половых органах, заднем проходе и молочных железах ребенка, обнажение половых органов, демонстрация детям порнографических видеоматериалов или их использование для производства таких материалов.
Половые сношения влагалищным, оральным или анальным путем осуществляются с повреждением тканей или без него. Юные преступники склонны выбирать себе жертв для развратных действий среди детей моложе себя, но часто становятся объектами таких действий со стороны подростков более старшего возраста. Дети, совершающие развратные действия, сами развращены половым насилием со стороны взрослых, наблюдением половой жизни взрослых и порнографическими видеоматериалами. Оставаясь невыявленными, развратные действия эволюционируют от тактильных манипуляций до полового акта. Термин «сексуальные игры» подразумевает разглядывание или дотрагивание до половых органов, ягодиц, молочных желез друг друга без применения силы или принуждения детьми препубертатного возраста с разницей в возрасте не более 4 лет.
Большей частью сексуальное насилие над детьми совершают члены их семей (инцест) или знакомые, реже всего — посторонние люди. Подтвердить инцест очень трудно, так как ребенок скрывает или отрицает его, боясь дополнительного насилия и принуждения или желая сохранить семью, опасаясь, что родственники обвинят в случившемся его, боясь насмешек, судебного разбирательства или утраты контактов с необходимыми ему или любящими его родственниками и друзьями.
Причины сексуального насилия над детьми
Самый частый регистрируемый вариант инцеста — сексуальное насилие отца или отчима над дочерью или падчерицей, хотя есть основания полагать, что чаще встречается половое сожительство братьев и сестер. Исследования взрослых, приговоренных за сексуальные преступления к тюремному заключению, показывают, что осуществление таких преступлений начинают с поиска незащищенной и доступной жертвы, обольщения ее подарками и знаками внимания и лишенных сексуальной окраски физических контактов. Склонность к педофилии часто проявляется еще в подростковом возрасте. Педофилы признаются, что они ищут ситуации и возможность вступить в контакт с потенциальной жертвой. По их описаниям, самыми уязвимыми в качестве таких жертв бывают умственно и физически отсталые дети, нелюбимые и нежеланные в семье, ранее пережившие насилие, дети из неполных семей, наркоманы, собственные дети, дети с низкой самооценкой, отстающие от сверстников в учебе и других видах деятельности. Для возбуждения у них интереса к половой активности нередко используют порнографию, а затем пускают в ход угрозы, чтобы удержать детей в руках. Мальчикам и девочкам могут говорить, что сами виноваты, не сумели себя защитить. Использовать эти сведения следует с осторожностью, поскольку показания приговоренных к тюремному заключению или принудительному лечению, на которых базируются результаты многих исследований, могут отличаться от показаний других подобных преступников. Послушание взрослым, доверие к ним, необходимость поддерживать единство семьи создают благоприятные условия для инцеста. При недоступности жены как полового партнера желающий получить половое удовлетворения внутри семьи отец начинает склонять к половому сожительству дочь, нуждающуюся в ласке и защите. Такие отцы обычно отличаются негибкостью мышления, приверженностью к патриархальности, эмоциональной незрелостью. Они редко имеют привязанности вне семьи, склонны к алкоголизму. Матери в таких семьях страдают глубокой депрессией, не могут исполнять свои супружеские обязанности вследствие чрезмерной занятости на работе или болезни, часто сами пережили сексуальное насилие в детстве. Дочери-жертвы сексуального насилия, как правило, производят впечатление не по возрасту взрослых и берут на себя в семье обязанности взрослой женщины, в том числе ведение хозяйства. Нередко подобные семьи отличаются сплоченностью и скудностью внешних социальных контактов, из-за чего инцест остается незамеченным.
Изнасилование — нечастое половое преступление над детьми. Частота его возрастает по мере увеличения возраста и развития тела жертв. Оно чаще совершается как единичный эпизод незнакомым жертве преступником. Изнасилование собственных дочерей обычно совершают явно асоциальные личности, виновные в подобных преступлениях и вне семьи.
Признаки сексуального насилия над детьми
Если ребенок доверяет матери, он иногда сразу сообщает о факте сексуального насилия, и она обращается с ним к врачу немедленно. Если доверие ребенка к матери недостаточно, он может скрывать факт сексуального насилия неопределенно долго или позже поделиться своей бедой с товарищем или его матерью, родственником, учителем, школьным психологом. Может рассказать и врачу, если представится удобный случай остаться наедине с ним во время сбора анамнеза и осмотра. На мысль о сексуальном насилии над детьми наводят такие симптомы, как:
жалобы на боль во влагалище, половом члене, прямой кишке, выделения из этих органов, в том числе кровянистые, их покраснение, кровоизлияния на них;
стойкая дизурия, энурез, запор или, наоборот, недержание кала;
иногда преждевременное половое созревание девочек.
Определенные особенности поведения, хотя и могут объясняться сексуальным насилием над детьми, диагностического значения не имеют. К ним относятся проявление половой активности по отношению к сверстникам, животным и неодушевленным предметам, провоцирующее поведение, не соответствующие возрасту интерес к вопросам пола и познания в этой области. Также неспецифичны для сексуального насилия над детьми намерения и попытки самоубийства, страх перед определенными лицами и местами, кошмарные сновидения, расстройства сна, регрессивное или аутичное поведение, ПТСР, низкая самооценка, депрессия, трудности в учебе, склонность к бродяжничеству, самоповреждения, тревожность, пиромания, раздвоение личности, соматизация, фобии, травмы, проституция, наркомания, расстройства пищевого поведения, дисменорея, диспареуния. Ребенок может скрыть причину жалоб или изменений собственного поведения из желания защитить развратителя или страха перед ним. Иногда сокрытие сексуального насилия связано с тем, что от развратителя зависят родители ребенка, и тогда родители скрывают факт насилия.
При подозрении на сексуальное насилие на детьми важно, соблюдая чуткость и деликатность, тщательно собрать анамнез. При физикальном и лабораторном исследованиях отклонения обнаруживаются менее чем в 15 % случаев сексуального насилия и развратных действий. Эта цифра колеблется в зависимости от вида насилия, возраста жертвы и преступника, промежутка времени с момента преступления. Желательно провести судебную экспертизу с видеозаписью, когда два опытных интервьюера задают открытые, ненаводящие вопросы в присутствии представителя правопорядка и работников социальных служб, которые находятся за зеркалом с односторонним отражением, т. е. ребенок не видит их. Такой прием позволяет избежать повторных расспросов, наносящих дополнительную травму ребенку. Если после первой беседы ребенок почувствовал доверие к взрослым и страх и чувство вины у него уменьшились, он становится более откровенным. Беседуя с ребенком, необходимо учитывать уровень его развития. Начинают беседу с обсуждения общих вопросов строения человеческого тела и названия отдельных его частей, в том числе половых органов. Затем стремятся получить подробную информацию о каждом инциденте сексуального насилия. Информативность беседы зависит от уровня развития ребенка и опытности интервьюера. Использование анатомических иллюстраций помогает уточнить, что имеет в виду ребенок, называя части тела, и понять подробности преступления. В беседе с ребенком младшего возраста можно использовать куклу, анатомически соответствующую человеческому телу. Если первым с ребенком беседовал социальный работник или представитель правовых органов, врач должен просмотреть полученные сведения и решить, надо ли повторять беседу до физикального обследования. Вопросы, касающиеся перенесенного сексуального насилия и травмы, он может задать и в ходе исследования. Знакомство с ребенком при участии врача в беседе — судебной экспертизе или более раннее знакомство при обследовании ребенка во время болезни либо при профилактическом осмотре помогает наладить контакт с ребенком и сделать исследование максимально нетравмирующим для него.
Физикальное обследование после сексуального насилия. Желательно, чтобы пострадавших мальчика или девочку старшего возраста осматривал врач того же пола. Следует насколько возможно учитывать желания ребенка. Необходим тщательный осмотр всего тела, особенно шеи и полости рта. При наличии следов укусов их измеряют, делают восковые слепки и берут пробы слюны, которые могут помочь идентифицировать преступника. На слизистой оболочке рта, прямой кишки ищут участки покраснения, ссадины, кровоизлияния, свидетельствующие о свежей травме. Исследуя органы брюшной полости у девочек, обращают особое внимание на признаки возможной беременности.
Маленьких девочек, которых не удается уговорить и успокоить, осматривают на коленях у родителей. Иногда девочка соглашается сама раздвинуть ягодицы и половые губы. Перед исследованием девочке объясняют, как оно проводится, и стараются развлечь, чтобы рассеять ее страхи. Для отвлечения можно попросить ее вращать колесико, петь, считать. Для исследования девочку лучше уложить на спину в позу лягушки. Осмотр девственной плевы проводят, раздвинув половые губы в стороны или захватив большие половые губы большими и указательными пальцами, осторожно потянув на себя. Лучше, если это делает помощник, а осмотр ведется при хорошем освещении. Если в положении на спине выявлены изменения наружных половых органов, осмотр повторяют в коленно-грудном положении. За счет силы тяжести в нем приоткрываются детали строения девственной плевы, возможные ее повреждения.
Существует несколько вариантов формы девственной плевы. До полового созревания ее отверстие нередко прикрыто выростами ткани. При закапывании физиологического раствора последние «всплывают» и отверстие обнаруживается. Под воздействием материнских гормонов у новорожденных девственная плева утолщается подобно тому, как это происходит под воздействием собственных гормонов у подростков. К концу первого года жизни, когда материнские гормоны полностью выведены, девственная плева становится тонкой, иногда полупрозрачной с видимыми сосудами. В подростковом возрасте она вновь утолщается, образуя складки, делается сочной. Это затрудняет осмотр ее края. Для его облегчения используют влажный тампон, резиновый баллончик или, реже, катетер Фолея. Последний вводят в отверстие девственной плевы и, наполнив его баллон физиологическим раствором, потягивают вперед к внутренней стенке плевы. Диаметр отверстия девственной плевы диагностического значения не имеет. Для осмотра девственной плевы, ее края и смежных структур (задней спайки, преддверия влагалища, наружного отверстия мочеиспускательного канала) удобно использовать кольпоскоп, обеспечивающий достаточное освещение и увеличение. Зеркала для осмотра влагалища и взятия материала для исследования используют только у девочек, достигших полового созревания, а также при массивном повреждении наружных половых органов, не связанном с менструацией влагалищном кровотечении. Осмотр не следует проводить насильно. Если исследование необходимо при подозрении на сексуальное насилие над детьми или наличием влагалищного либо ректального кровотечении, в крайнем случае используют общую анестезию или седативные препараты.
Травму желательно не только зарисовать, но и сфотографировать ее кольпоскопическую картину крупным планом с помощью видеокамеры или цифрового (аналогового) фотоаппарата. К подозрительным и важным в контексте анамнеза изменениям относят:
свежие и зажившие разрывы девственной плевы, их следы и истончение плевы;
разрывы задней спайки;
разрывы стенки влагалища;
разрывы в перианальной области.
Несомненным доказательством полового насилия является обнаружение спермы и сперматозоидов, следы укусов на половых органах, внутренней поверхности бедер, разрывы и рубцы малых половых губ. При падении с широко расставленными ногами повреждаются половые губы и клитор, девственная плева же от травм относительно защищена. Случайные разрывы девственной плевы встречаются редко. Они могут сопровождаться ранением стенки влагалища и внедрением в него нижнего белья.
При введении посторонних предметов в задний проход во время сексуального насилия над детьми патологические изменения обнаруживаются редко. Разрывы возникают, только если диаметр предмета больше, чем диаметр обычного столбика кала. Применение смазывающих веществ снижает риск их возникновения. Многократное введение предметов, особенно большого диаметра, приводит к снижению тонуса сфинктера заднего прохода и изменению внешнего вида его складок. При любой подозрительной находке необходим осмотр опытного эксперта с фотографированием. Расширение заднего прохода (диаметр более 20 мм) в отсутствие кала в ампуле прямой кишки свидетельствует о высокой вероятности сексуального насилия и необходимости дальнейшего исследования. Образование рубцов наблюдается редко даже после многократных анальных половых сношений. За рубцы могут быть ошибочно приняты естественные структуры по средней линии. Первая из них — гладкий клиновидный участок, так называемый диастаз заднего прохода, располагающийся по средней линии спереди или сзади, вторая — возвышение по средней линии промежности, переходящее на передний край заднего прохода. Трещины заднего прохода, снижение его тонуса и прерывистость складок следует оценивать осторожно. Они могут быть результатом хронического запора или заболевания (например, болезнь Крона).
Повреждения половых органов у мальчиков возможны как при случайной травме, так и при сексуальном насилии. Можно обнаружить следы укусов. Сильное отведение крайней плоти приводит к расхождению ее тканей. Наиболее часто в результате насилия возникает преходящая боль и гиперемия полового члена. Включение исследования половых органов в качестве обязательного компонента врачебного осмотра как девочек, так и мальчиков дает возможность судить об их состоянии в норме и гарантирует спокойное отношение ребенка к осмотру в любой ситуации.
Лабораторные исследования. Спектр необходимых лабораторных исследований зависит от анамнеза и промежутка времени с момента предполагаемого изнасилования. Если прошло не более 72 ч, с кожи и одежды жертвы берут смывы с помощью влажного тампона. Некоторые биологические среды, в том числе моча, дают свечение в лучах лампы Вуда. Кроме того, берут образцы для выявления крови и волос насильника под ногтями жертвы и на ее одежде. Исследуют кал на присутствие крови. Если известно, что имел место контакт половых органов со слизистыми оболочками жертвы, берут мазки с половых органов, слизистой оболочки рта, прямой кишки на гонококк и хламидии. Подвижные сперматозоиды во влагалище определяются в первые 6 ч после изнасилования, неподвижные — в течение более 72 ч, кислая фосфатаза спермы — в первые 48 ч. Сперма и сперматозоиды могут обнаружиться также во рту, прямой кишке и на одежде жертвы. Наличие сперматозоидов во влагалище является несомненным доказательством полового акта, но их отсутствие его не исключает. Гонорея и хламидийная инфекция обнаруживаются менее чем у 5% жертв. При выявлении у жертвы венерического заболевания или указаниях на контакт с половыми органами насильника показаны исследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию и гепатит В. Все образцы направляются в судебно-медицинскую лабораторию в опечатанном и промаркированном виде с указанием даты, чтобы они могли служить судебными доказательствами.
Диагностика полового насилия над детьми в большинстве случаев опирается на показания жертвы. Ложные обвинения в сексуальном насилии над детьми сравнительно редки. Как правило, их выдвигают подростки, дети с эмоциональным расстройством или находящиеся в условиях оспариваемой опеки. Для выявления истинности обвинения в сексуальном насилии необходимо изолировать ребенка от предполагаемого преступника и, тем самым, избавить его от опасений мести и дальнейшего насилия. Необходимо обеспечить заживление травм половых органов. Мелкие травмы, такие как ссадины, заживают без особого лечения за 3-4 дня. Края разрывов могут не срастись и выглядеть как вариант нормы или У-образная зазубрина. Полноценность восстановления после сексуального насилия зависит от тяжести травмы, но часто через год и, возможно, ранее становятся незаметными даже следы тяжелой травмы, потребовавшей хирургического вмешательства. У детей, сообщивших, что они подверглись сексуальному насилию, в 85% случаев физических травм не обнаруживается. В частности, даже при жалобах на боль следы проникновения во влагалище или прямую кишку могут отсутствовать. Некоторые виды развратных действий (стимуляция ртом или руками, половой акт в преддверии влагалища) к травмам обычно не приводят. Если диаметр введенного объекта не превышал диаметра отверстия девственной плевы или заднего прохода, ожидать физической травмы не следует. Ее отсутствие не опровергает выводов, сделанных на основании беседы с ребенком опытных судебных экспертов. Из 18 случаев изнасилования девочек, в которых насильник подтвердил, что совершил влагалищный половой акт с жертвой, в 7 случаях исследование никаких повреждений половых органов не выявило. В то же время аномальные результаты физикального и лабораторного исследования метут быть получены в отсутствие указаний на изнасилование в анамнезе.
Обнаружение сперматозоидов и спермы, признаков беременности, сифилиса, гонореи, хламидийной инфекции, герпетической инфекции половых органов (типа 2) или ВИЧ-инфекции также подтверждает сексуальное насилие и является основанием для сообщения службам защиты детей. Остроконечные кондиломы, возникшие в возрасте более 3 лет, и трихомоноз несомненными доказательствами не являются. Вирус герпеса типа 1 и простых бородавок может попасть в кожу, слизистые оболочки аногенитальной области путем аутоинокуляции, хотя нельзя исключить внесение руками насильника или со слизистой оболочки его рта. Обнаружение бактериального вагиноза и микоплазменной инфекции диагностического значения не имеет. Идентифицировать личность преступника помогают современные лабораторные методы, такие как типирование ДНК крови, спермы и сперматозоидов или тканей.
Помощь при сексуальном насилии над детьми
Сексуальное насилие и развратные действия — преступления, подлежащее уголовному преследованию. Все их жертвы нуждаются в психологической поддержке. Родители, родственники, братья и сестры метут отвергать обвинения, осуждать и оскорблять детей, сообщивших о сексуальном насилии над ними. Последствия насилия и помощь, необходимая жертве, зависят от типа преступления, возраста, физических и эмоциональных особенностей жертвы, от того, было насилие однократным или повторялось, установлена ли личность преступника. Ребенка, к половым органом которого один раз прикасался или пытался их обнажить чужой человек, достаточно успокоить и дать ему возможность излить свои чувства во время 1-2 бесед. Обычно жертва такого происшествия бывает встревожена меньше, чем ее родители. В то же время даже однократный эпизод сексуального насилия кем-либо из членов семьи оставляет надолго в душе ребенка след и требует длительной индивидуальной и групповой психотерапии. Психотерапевты считают возможным возвращение жертвы инцеста в семью только после удаления из нее преступника, или если он раскаялся и подвергся лечению. В опекающую семью ребенка целесообразно поместить, если он сам того хочет, если невиновный родитель не в состоянии его защитить или не верит ребенку, возлагает вину на него, если жизнь в семье беспорядочна или выяснить полную картину происшедшего не удается. Посткоитальная контрацепция показана в первые 72 ч после изнасилования девочкам, у которых уже имеются менструации, если оно произошло в середине цикла. Антибактериальные препараты для профилактики или лечения инфекций, передающихся половым путем, назначают, если подобная инфекция выявлена у жертвы или преступника или если исключить ее наличие у последнего не представляется возможным. Врач первичной медицинской помощи (семейный врач) должен наблюдать жертву на протяжении 2 нед., чтобы убедиться, что все медицинские и психологические рекомендации выполняются.
Виновники инцеста подлежат принудительному лечению, но для его эффективности необходимы скоординированные усилия многих служб. Преступника и его жену (мужа) направляют для освидетельствования к психиатру и психолету. Полиция проводит уголовное расследование. Прокуратура выдвигает обвинение. Очевидно, что лечение сексуальных насильников, особенно педофилов, должно проводиться в условиях тюремного заключения. С другой стороны, заключение лишает семью кормильца. Кроме того, лечение часто не может изменить поведение лица с устойчивой склонностью к половому насилию. Однако все совершившие такие преступления молодые люди и юноши обязаны получить лечение, направленное на предупреждение рецидива. По данным одного диагностического центра, 17% совершивших сексуальные преступления были подростками моложе 17 лет.