Сексуальное насилие над детьми

Под сексуальным насилием над детьми понимают любые дей­ствия в их отношении, пред­принимаемые взрослыми или старшими детьми для удовлетворения сво­его полового влечения: контакты половых органов взрослого с половыми органами ребенка, его ртом или задним проходом, тактильные манипуляции на половых органах, заднем проходе и молочных железах ребенка, обнажение половых органов, де­монстрация детям порнографических видеомате­риалов или их использование для производства таких материалов.

Половые сношения влагалищ­ным, оральным или анальным путем осуществля­ются с повреждением тканей или без него. Юные преступники склонны выбирать себе жертв для развратных действий среди детей моложе себя, но часто становятся объектами таких действий со сто­роны подростков более старшего возраста. Дети, совершающие развратные действия, сами развра­щены половым насилием со стороны взрослых, наблюдением половой жизни взрослых и порно­графическими видеоматериалами. Оставаясь невыявленными, развратные действия эволюционируют от тактильных манипуляций до полового акта. Тер­мин «сексуальные игры» подразумевает разгляды­вание или дотрагивание до половых органов, яго­диц, молочных желез друг друга без применения силы или принуждения детьми препубертатного возраста с разницей в возрасте не более 4 лет.

Большей частью сексуальное насилие над деть­ми совершают члены их семей (инцест) или знакомые, реже всего — посто­ронние люди. Подтвердить инцест очень трудно, так как ребенок скрывает или отрицает его, боясь дополнительного насилия и принуждения или же­лая сохранить семью, опасаясь, что родственники обвинят в случившемся его, боясь насмешек, судеб­ного разбирательства или утраты контактов с необ­ходимыми ему или любящими его родственниками и друзьями.

Причины сексуального насилия над детьми

Самый частый регистрируемый вариант инцеста — сексуальное насилие отца или отчима над дочерью или падчерицей, хотя есть основания полагать, что чаще встречается поло­вое сожительство братьев и сестер. Исследования взрослых, приговоренных за сексуальные престу­пления к тюремному заключению, показывают, что осуществление таких преступлений начинают с по­иска незащищенной и доступной жертвы, обольще­ния ее подарками и знаками внимания и лишен­ных сексуальной окраски физических контактов. Склонность к педофилии часто проявляется еще в подростковом возрасте. Педофилы признаются, что они ищут ситуации и возможность вступить в кон­такт с потенциальной жертвой. По их описаниям, самыми уязвимыми в качестве таких жертв бывают умственно и физически отсталые дети, нелюбимые и нежеланные в семье, ранее пережившие насилие, дети из неполных семей, наркоманы, собственные дети, дети с низкой самооценкой, отстающие от сверстников в учебе и других видах деятельности. Для возбуждения у них интереса к половой актив­ности нередко используют порнографию, а затем пускают в ход угрозы, чтобы удержать детей в ру­ках. Мальчикам и девочкам могут говорить, что сами виноваты, не сумели себя за­щитить. Использовать эти сведения следует с осто­рожностью, поскольку показания приговоренных к тюремному заключению или принудительному лечению, на которых базируются результаты мно­гих исследований, могут отличаться от показа­ний других подобных преступников. Послушание взрослым, доверие к ним, необходимость поддер­живать единство семьи создают благоприятные условия для инцеста. При недоступности жены как полового партнера желающий получить половое удовлетворения внутри семьи отец начинает скло­нять к половому сожительству дочь, нуждающу­юся в ласке и защите. Такие отцы обычно отлича­ются негибкостью мышления, приверженностью к патриархальности, эмоциональной незрелостью. Они редко имеют привязанности вне семьи, склон­ны к алкоголизму. Матери в таких семьях страда­ют глубокой депрессией, не могут исполнять свои супружеские обязанности вследствие чрезмерной занятости на работе или болезни, часто сами пере­жили сексуальное насилие в детстве. Дочери-жерт­вы сексуального насилия, как правило, производят впечатление не по воз­расту взрослых и берут на себя в семье обязанности взрослой женщины, в том числе ведение хозяйства. Нередко подобные семьи отличаются сплоченнос­тью и скудностью внешних социальных контактов, из-за чего инцест остается незамеченным.

Изнасилование — нечастое половое преступле­ние над детьми. Частота его возрастает по мере увеличения воз­раста и развития тела жертв. Оно чаще совершается как единичный эпизод незнакомым жертве пре­ступником. Изнасилование собственных дочерей обычно совершают явно асоциальные личности, виновные в подобных преступлениях и вне семьи.

Признаки сексуального насилия над детьми

Если ребенок до­веряет матери, он иногда сразу сообщает о фак­те сексуального насилия, и она обращается с ним к врачу немедленно. Если доверие ребенка к ма­тери недостаточно, он может скрывать факт сексуального насилия неопределенно долго или позже поделиться своей бедой с товарищем или его матерью, родственни­ком, учителем, школьным психологом. Может рас­сказать и врачу, если представится удобный случай остаться наедине с ним во время сбора анамнеза и осмотра. На мысль о сексуальном насилии над детьми на­водят такие симптомы, как:

жалобы на боль во влагалище, половом члене, прямой кишке, выде­ления из этих органов, в том числе кровянистые, их покраснение, кровоизлияния на них;

стой­кая дизурия, энурез, запор или, наоборот, недер­жание кала;

иногда преждевременное половое созревание девочек.

Определенные особенности поведения, хотя и могут объясняться сексуальным насилием над детьми, диагностического значения не имеют. К ним относятся проявление половой активности по отношению к сверстникам, животным и неоду­шевленным предметам, провоцирующее поведение, не соответствующие возрасту интерес к вопросам пола и познания в этой области. Также неспеци­фичны для сексуального насилия над детьми намерения и попытки самоубийства, страх перед определенными лицами и местами, кошмар­ные сновидения, расстройства сна, регрессивное или аутичное поведение, ПТСР, низкая самооценка, депрессия, трудности в учебе, склонность к бродяжничеству, самоповреждения, тревожность, пиромания, раздвоение личности, соматизация, фобии, травмы, проституция, нарко­мания, расстройства пищевого поведения, дисменорея, диспареуния. Ребенок может скрыть причину жалоб или изменений собственного поведения из желания защитить развратителя или страха перед ним. Иногда сокрытие сексуального насилия связано с тем, что от развра­тителя зависят родители ребенка, и тогда родители скрывают факт насилия.

При подозрении на сексуальное насилие на детьми важно, соблюдая чуткость и деликатность, тщательно со­брать анамнез. При физикальном и лабораторном исследованиях отклонения обнаруживаются менее чем в 15 % случаев сексуального насилия и разврат­ных действий. Эта цифра колеблется в зависимости от вида насилия, возраста жертвы и преступника, промежутка времени с момента преступления. Же­лательно провести судебную экспертизу с видеоза­писью, когда два опытных интервьюера задают от­крытые, ненаводящие вопросы в присутствии пред­ставителя правопорядка и работников социальных служб, которые находятся за зеркалом с односто­ронним отражением, т. е. ребенок не видит их. Та­кой прием позволяет избежать повторных расспро­сов, наносящих дополнительную травму ребенку. Если после первой беседы ребенок почувствовал доверие к взрослым и страх и чувство вины у него уменьшились, он становится более откровенным. Беседуя с ребенком, необходимо учитывать уро­вень его развития. Начинают беседу с обсуждения общих вопросов строения человеческого тела и на­звания отдельных его частей, в том числе половых органов. Затем стремятся получить подробную ин­формацию о каждом инциденте сексуального насилия. Информативность беседы зависит от уровня развития ребенка и опыт­ности интервьюера. Использование анатомических иллюстраций помогает уточнить, что имеет в виду ребенок, называя части тела, и понять подробно­сти преступления. В беседе с ребенком младшего возраста можно использовать куклу, анатомически соответствующую человеческому телу. Если пер­вым с ребенком беседовал социальный работник или представитель правовых органов, врач должен просмотреть полученные сведения и решить, надо ли повторять беседу до физикального обследова­ния. Вопросы, касающиеся перенесенного сексуального насилия и травмы, он может задать и в ходе исследования. Знакомство с ребенком при участии врача в беседе — судебной экспертизе или более раннее знакомство при обследовании ребенка во время болезни либо при профилактическом осмотре помогает наладить контакт с ребенком и сделать исследование макси­мально нетравмирующим для него.

Физикальное обследование после сексуального насилия. Желательно, что­бы пострадавших мальчика или девочку старшего возраста осматривал врач того же пола. Следует на­сколько возможно учитывать желания ребенка. Не­обходим тщательный осмотр всего тела, особенно шеи и полости рта. При наличии следов укусов их измеряют, делают восковые слепки и берут пробы слюны, которые могут помочь идентифицировать преступника. На слизистой оболочке рта, прямой кишки ищут участки покраснения, сса­дины, кровоизлияния, свидетельствующие о све­жей травме. Исследуя органы брюшной полости у девочек, обращают особое внимание на признаки возможной беременности.

Маленьких девочек, которых не удается уго­ворить и успокоить, осматривают на коленях у родителей. Иногда девочка соглашается сама раз­двинуть ягодицы и половые губы. Перед исследо­ванием девочке объясняют, как оно проводится, и стараются развлечь, чтобы рассеять ее страхи. Для отвлечения можно попросить ее вращать коле­сико, петь, считать. Для исследования девочку лучше уложить на спину в позу лягушки. Осмотр девственной плевы проводят, раздвинув половые губы в стороны или захватив большие половые губы большими и указательными пальцами, осторожно потянув на себя. Лучше, если это делает помощник, а осмотр ведется при хорошем освещении. Если в положении на спине выявлены изме­нения наружных половых органов, осмотр повто­ряют в коленно-грудном положении. За счет силы тяжести в нем приоткрываются детали строения девственной плевы, возможные ее повреждения.

Существует несколько вариантов формы дев­ственной плевы. До полового созревания ее отвер­стие нередко прикрыто выростами ткани. При за­капывании физиологического раствора последние «всплывают» и отверстие обнаруживается. Под воз­действием материнских гормонов у новорожденных девственная плева утолщается подобно тому, как это происходит под воздействием собственных гор­монов у подростков. К концу первого года жизни, когда материнские гормоны полностью выведены, девственная плева становится тонкой, иногда полу­прозрачной с видимыми сосудами. В подростковом возрасте она вновь утолщается, образуя складки, делается сочной. Это затрудняет осмотр ее края. Для его облегчения используют влажный тампон, резиновый баллончик или, реже, катетер Фолея. Последний вводят в отверстие девственной плевы и, наполнив его баллон физиологическим раствором, потягивают вперед к внутренней стен­ке плевы. Диаметр отверстия девственной плевы диагностического значения не имеет. Для осмотра девственной плевы, ее края и смежных структур (задней спайки, преддверия влагалища, наружного отверстия мочеиспускательного канала) удобно ис­пользовать кольпоскоп, обеспечивающий достаточ­ное освещение и увеличение. Зеркала для осмотра влагалища и взятия материала для исследования используют только у девочек, достигших полового созревания, а также при массивном повреждении наружных половых органов, не связанном с мен­струацией влагалищном кровотечении. Осмотр не следует проводить насильно. Если исследование необходимо при подозрении на сексуальное насилие над детьми или наличием влагалищного либо ректального кровотечении, в крайнем случае используют общую анестезию или седативные пре­параты.

Травму желательно не только зарисовать, но и сфотографировать ее кольпоскопическую карти­ну крупным планом с помощью видеокамеры или цифрового (аналогового) фотоаппарата. К подозри­тельным и важным в контексте анамнеза изменени­ям относят:

свежие и зажившие разрывы дев­ственной плевы, их следы и истончение плевы;

разрывы задней спайки;

разрывы стен­ки влагалища;

разрывы в перианальной области.

Несомненным доказательством полового насилия является обнаружение спермы и сперматозоидов, следы укусов на половых органах, внутренней по­верхности бедер, разрывы и рубцы малых половых губ. При падении с широко расставленными ногами повреждаются половые губы и клитор, девственная плева же от травм относительно защищена. Слу­чайные разрывы девственной плевы встречаются редко. Они могут сопровождаться ранением стенки влагалища и внедрением в него нижнего белья.

При введении посторонних предметов в задний проход во время сексуального насилия над детьми патологические изменения обнаруживают­ся редко. Разрывы возникают, только если диаметр предмета больше, чем диаметр обычного столбика кала. Применение смазывающих веществ снижает риск их возникновения. Многократное введение предметов, особенно большого диаметра, приво­дит к снижению тонуса сфинктера заднего прохо­да и изменению внешнего вида его складок. При любой подозрительной находке необходим осмотр опытного эксперта с фотографированием. Рас­ширение заднего прохода (диаметр более 20 мм) в отсутствие кала в ампуле прямой кишки свиде­тельствует о высокой вероятности сексуального насилия и необходимости дальнейшего исследо­вания. Образование рубцов наблюдается редко даже после многократных анальных половых сно­шений. За рубцы могут быть ошибочно приняты естественные структуры по средней линии. Первая из них — гладкий клиновидный участок, так назы­ваемый диастаз заднего прохода, располагающийся по средней линии спереди или сзади, вторая — воз­вышение по средней линии промежности, перехо­дящее на передний край заднего прохода. Трещины заднего прохода, снижение его тонуса и прерыви­стость складок следует оценивать осторожно. Они могут быть результатом хронического запора или заболевания (например, болезнь Крона).

Повреждения половых органов у мальчиков возможны как при случайной травме, так и при сексуальном насилии. Можно обнаружить следы укусов. Сильное отведение крайней плоти при­водит к расхождению ее тканей. Наиболее часто в результате насилия возникает преходящая боль и гиперемия полового члена. Включение исследо­вания половых органов в качестве обязательного компонента врачебного осмотра как девочек, так и мальчиков дает возможность судить об их состо­янии в норме и гарантирует спокойное отношение ребенка к осмотру в любой ситуации.

Лабораторные исследования. Спектр необ­ходимых лабораторных исследований зависит от анамнеза и промежутка времени с момента пред­полагаемого изнасилования. Если прошло не более 72 ч, с кожи и одежды жертвы берут смывы с по­мощью влажного тампона. Некоторые биологи­ческие среды, в том числе моча, дают свечение в лучах лампы Вуда. Кроме того, берут образцы для выявления крови и волос насильника под ногтями жертвы и на ее одежде. Исследуют кал на присут­ствие крови. Если известно, что имел место кон­такт половых органов со слизистыми оболочками жертвы, берут мазки с половых органов, слизистой оболочки рта, прямой кишки на гоно­кокк и хламидии. Подвижные сперматозоиды во влагалище определяются в первые 6 ч после изна­силования, неподвижные — в течение более 72 ч, кислая фосфатаза спермы — в первые 48 ч. Сперма и сперматозоиды могут обнаружиться также во рту, прямой кишке и на одежде жертвы. Наличие спер­матозоидов во влагалище является несомненным доказательством полового акта, но их отсутствие его не исключает. Гонорея и хламидийная инфек­ция обнаруживаются менее чем у 5% жертв. При выявлении у жертвы венерического заболевания или указаниях на контакт с половыми органами насильника показаны исследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию и гепатит В. Все образцы направ­ляются в судебно-медицинскую лабораторию в опечатанном и промаркированном виде с указа­нием даты, чтобы они могли служить судебными доказательствами.

Диагностика полового насилия над детьми в большинстве случаев опирается на показания жертвы. Ложные обвинения в сексуальном насилии над детьми сравнительно редки. Как правило, их выдвигают подростки, дети с эмоциональным рас­стройством или находящиеся в условиях оспарива­емой опеки. Для выявления истинности обвинения в сексуальном насилии необходимо изолировать ребенка от предполагаемого преступника и, тем самым, избавить его от опасений мести и дальней­шего насилия. Необходимо обеспечить заживление травм половых органов. Мелкие травмы, такие как ссадины, заживают без особого лечения за 3-4 дня. Края разрывов могут не срастись и выглядеть как вариант нормы или У-образная зазубрина. Полноценность восстановления после сексуального насилия зави­сит от тяжести травмы, но часто через год и, воз­можно, ранее становятся незаметными даже следы тяжелой травмы, потребовавшей хирургического вмешательства. У детей, сообщивших, что они под­верглись сексуальному насилию, в 85% случаев физических травм не обнаруживается. В частности, даже при жалобах на боль следы проникновения во влагалище или прямую кишку могут отсутствовать. Некоторые виды развратных действий (стимуля­ция ртом или руками, половой акт в преддверии влагалища) к травмам обычно не приводят. Если диаметр введенного объекта не превышал диаме­тра отверстия девственной плевы или заднего про­хода, ожидать физической травмы не следует. Ее отсутствие не опровергает выводов, сделанных на основании беседы с ребенком опытных судебных экспертов. Из 18 случаев изнасилования девочек, в которых насильник подтвердил, что совершил влагалищный половой акт с жертвой, в 7 случаях исследование никаких повреждений половых орга­нов не выявило. В то же время аномальные резуль­таты физикального и лабораторного исследования метут быть получены в отсутствие указаний на из­насилование в анамнезе.

Обнаружение сперматозоидов и спермы, при­знаков беременности, сифилиса, гонореи, хламидийной инфекции, герпетической инфекции по­ловых органов (типа 2) или ВИЧ-инфекции так­же подтверждает сексуальное насилие и является основанием для сообщения службам защиты детей. Остроконечные кондиломы, возникшие в возрас­те более 3 лет, и трихомоноз несомненными дока­зательствами не являются. Вирус герпеса типа 1 и простых бородавок может попасть в кожу, сли­зистые оболочки аногенитальной области путем аутоинокуляции, хотя нельзя исключить внесение руками насильника или со слизистой оболочки его рта. Обнаружение бактериального вагиноза и микоплазменной инфекции диагностического значения не имеет. Идентифицировать личность преступника помогают современные лабораторные методы, такие как типирование ДНК крови, спер­мы и сперматозоидов или тканей.

Помощь при сексуальном насилии над детьми

Сексуальное насилие и развратные действия — преступления, подлежащее уголовно­му преследованию. Все их жертвы нуждаются в психологической поддержке. Родители, родствен­ники, братья и сестры метут отвергать обвинения, осуждать и оскорблять детей, сообщивших о сек­суальном насилии над ними. Последствия насилия и помощь, необходимая жертве, зависят от типа преступления, возраста, физических и эмоцио­нальных особенностей жертвы, от того, было на­силие однократным или повторялось, установлена ли личность преступника. Ребенка, к половым ор­ганом которого один раз прикасался или пытался их обнажить чужой человек, достаточно успоко­ить и дать ему возможность излить свои чувства во время 1-2 бесед. Обычно жертва такого проис­шествия бывает встревожена меньше, чем ее ро­дители. В то же время даже однократный эпизод сексуального насилия кем-либо из членов семьи оставляет надолго в душе ребенка след и требует длительной индивидуальной и групповой психо­терапии. Психотерапевты считают возможным возвращение жертвы инцеста в семью только по­сле удаления из нее преступника, или если он рас­каялся и подвергся лечению. В опекающую семью ребенка целесообразно поместить, если он сам того хочет, если невиновный родитель не в состоянии его защитить или не верит ребенку, возлагает вину на него, если жизнь в семье беспорядочна или вы­яснить полную картину происшедшего не удается. Посткоитальная контрацепция показана в первые 72 ч после изнасилования девочкам, у которых уже имеются менструации, если оно произошло в се­редине цикла. Антибактериальные препараты для профилактики или лечения инфекций, передаю­щихся половым путем, назначают, если подобная инфекция выявлена у жертвы или преступника или если исключить ее наличие у последнего не пред­ставляется возможным. Врач первичной медицин­ской помощи (семейный врач) должен наблюдать жертву на протяжении 2 нед., чтобы убедиться, что все медицинские и психологические рекомендации выполняются.

Виновники инцеста подлежат принудительно­му лечению, но для его эффективности необхо­димы скоординированные усилия многих служб. Преступника и его жену (мужа) направляют для освидетельствования к психиатру и психолету. По­лиция проводит уголовное расследование. Проку­ратура выдвигает обвинение. Очевидно, что лече­ние сексуальных насильников, особенно педофилов, должно проводиться в условиях тюремного заключения. С другой сторо­ны, заключение лишает семью кормильца. Кроме того, лечение часто не может изменить поведение лица с устойчивой склонностью к половому наси­лию. Однако все совершившие такие преступления молодые люди и юноши обязаны получить лече­ние, направленное на предупреждение рецидива. По данным одного диагностического центра, 17% совершивших сексуальные преступления были подростками моложе 17 лет.