Насилие над женщинами

Внимание, уделяемое насилию над женщинами, недостаточно. Социальное обеспечение женщин, ставших жертвами насилия со стороны сексуального партнера, неполноценно.

Почти одна треть избитых женщин, нуждающихся в убежище, получают отказ в связи с отсутствием мест. В результате этого они и их дети часто вынуждены возвращаться в дом насильника. Многие становятся бездомными и втягиваются в употребление наркотиков вследствие желания уйти от реальности или принуждения со стороны партнера, который также принимает наркотические средства.

Ежегодно общая стоимость лечения последствий насилия над женщинами со стороны сексуального партнера превышает 6 млрд долларов. Увеличены и индивидуальные расходы, что связано с более высокими страховыми взносами, оплаченными пострадавшими.

Насильник часто материально обеспечивает жертву, периодически демонстрирует заботу или находится с ней любовных взаимоотношениях, а она может любить его, несмотря на жестокое обращение. Другие препятствия к разрыву отношений с мучителем:

• — страх еще большего насилия;
• — потеря экономической поддержки;
• — страх социальной изоляции;
• — чувство потери;
• — обещания изменений поведения;
• — просьбы о помощи, ранее оставшиеся без ответа;
• — страх потери опеки над детьми.

Реакция на насилие над женщиной в семье и со стороны сексуального партнера

В организациях, оказывающих медицинскую помощь, тему возможного насилия со стороны сексуального партнера поднимают редко. В связи с достаточно высокой распространенностью этой проблемы в доверительном разговоре с женщиной желательно уточнять, чувствует ли она себя безопасно в собственном доме. Это должно стать стандартным вопросом при сборе социального анамнеза. Даже при отсутствии подозрения на физическое насилие над женщиной следует напрямую спросить, случалось ли, что партнер бил ее кулаком или ногой, причинял боль или угрожал. При разговоре можно использовать изображения и рисунки.

Необходимо убедить пострадавшую в том, что она не одинока, может получить помощь, а поведение ее партнера недопустимо. Практически каждая жертва считает себя единственной пострадавшей от такого насилия, что связано с изолирующим характером жестокого поведения насильника. Преступник склонен убеждать жертву в том, что она виновна в насилии и сама спровоцировала его.

В дополнение к необходимости соблюдения требований отчетности (в некоторых штатах об острых повреждениях в обязательном порядке необходимо сообщать в соответствующие органы) при подтверждении факта насилия или даже подозрении на него следует консультироваться с социальными работниками и другими специалистами. Ниже перечислены обязанности учреждений здравоохранения при установлении факта домашнего насилия над женщиной и жестокости со стороны сексуального партнера.

Обязанности медицинских работников при насилии в семье и со стороны сексуального партнера

• Осуществление универсального скрининга.
• Оценка любой травмы.
• Обеспечение текущей безопасности пациентки и ребенка.
• Помощь в разработке плана обеспечения безопасности.
• Обзор возможных вариантов.
• Предоставление обучающих материалов и информации о бесплатной горячей линии.
• Направление к специалистам.
• Обмен документацией.
• Постоянная поддержка при последующих визитах.
• Информирование властей о насилии над женщиной (государственные медицинские общества либо медицинские общества штата могут информировать о юридических требованиях).

Сексуальное нападение и изнасилование

В разных странах сексуальное нападение и изнасилование имеют разные формальные или юридические определения. Сексуальным насилием над женщиной считают любой сексуальный акт, совершенный без согласия. К нему относят любое нежелательное генитальное, анальное или оральное проникновение частью тела насильника или любым предметом. С другой стороны, изнасилование — жестокое преступление, которое может зависеть или не зависеть от полового влечения преступника. Очень часто последний использует секс в качестве средства контроля над другим человеком. Независимо от намерений насильника, это нежелательный сексуальный опыт для жертвы. Во время любого изнасилования преобладающее чувство жертвы насилия над женщиной — страх за свою жизнь или боязнь увечья.

Жертвой изнасилования может стать женщина любого возраста, национальности или социально-экономической группы, хотя наиболее уязвимы очень молодые, пожилые женщины и инвалиды с психическими или физическими недостатками. Более 75% нападений совершают лица, известные жертве: муж (брачное или партнерское изнасилование), друг (изнасилование на свидании), отец (инцест), друг матери, другие родственники или коллеги по работе. По сообщениям Американской медицинской ассоциации, изнасилованию подвергались 20% женщин в возрасте младше 21 года. По другим оценкам, 41% женщин всех возрастов были реальными жертвами изнасилования или перенесли попытку нападения и более 50% пострадавших этой группы подвергались насилию не один раз. Примерно 1% сексуальных нападений заканчивается смертью, а серьезные повреждения регистрируют в 4% случаев.

Медицинская помощь при сексуальном нападении

Медицинскую консультацию проводят только после установления поддерживающих, доверительных отношений. В процессе оказания помощи взрослую женщину или подростка следует активно привлекать к общению, чтобы они вновь обрели ощущение контроля над произошедшими событиями.

Консультация после насилия над женщиной преследует три цели:

• — оказание неотложной медицинской помощи;
• — сбор доказательств насилия над женщиной;
• — переход к длительной поддержке с психологическим восстановлением после критической потери контроля и выраженного страха смерти, который испытывает практически каждая жертва изнасилования.

Необходимо объяснить это пациентке и позволить ей самой устанавливать темп беседы и порядок обследования.

Во время опроса и обследования после насилия над женщиной должен присутствовать сопровождающий или адвокат пациентки. Для обеспечения юридической чистоты и пригодности всех анализов, фотографий и других собранных материалов следует тщательно соблюдать правила, касающиеся сбора доказательств. Женщину необходимо подробно расспросить о специфических подробностях изнасилования. Это позволит собрать нужные факты насилия над женщиной и установить риск возникновения повреждения или инфекционного заболевания. Следует уточнить ПДПМ, терапевтический и хирургический анамнез, узнать об использовании лекарственных препаратов, контрацептивов и недавних прививках.

Поскольку повреждения получают 40% женщин, подвергшихся сексуальному нападению, необходимо провести полное медицинское обследование. По возможности делают фотографии или схематичные изображения травмированных областей. Центры контроля и профилактики заболеваний рекомендуют выполнять стандартное определение возбудителей гонореи и хламидиоза во всех материалах, полученных из области проникновения. При наличии выделений из влагалища необходимо исследовать влажный препарат и провести бактериологическое исследование на бактериальный вагиноз и кандидоз. В стандартное обследование также входит тестирование на ВИЧ, вирусный гепатит B и сифилис. Положительный ВИЧ-статус может помочь в определении других жертв насилия.

Профилактические мероприятия включают превентивное лечение. Оно включает вакцинацию против вирусного гепатита B и антибактериальную терапию против ИППП. Любой женщине, способной забеременеть, рекомендуют экстренную контрацепцию. При показаниях к профилактике ВИЧ-инфекции требуется консультация специалиста. Женщине с открытыми ранами рекомендуют введение анатоксина столбнячного.

Психологические последствия сексуального насилия над женщиной

Сексуальное нападение практически всегда оказывает непосредственное и отдаленное воздействие на жертву. Эти эффекты были названы посттравматическим синдромом изнасилования и включают две фазы.

Острая фаза дезорганизации продолжается от нескольких дней до недель. Сразу после происшествия пострадавшие могут казаться спокойными, но несколько озабоченными и рассеянными. Они тревожны, им трудно спать и обычно они испытывают шок, недоверие, страх, чувство вины и стыд. Возникают различные психологические проблемы, сходные с таковыми при другом травмирующем опыте. В острой фазе это раздражительность, напряжение, тревога, депрессия, апатия и непрерывное возвращение к произошедшему. Могут присутствовать общие соматические симптомы, такие как головная боль, синдром раздраженной кишки или специфические нарушения репродуктивной системы, в том числе раздражение влагалища или возникновение выделений. Иногда развиваются поведенческие расстройства в виде переедания, злоупотребления алкоголем или употребления наркотиков (особенно если они уже возникали в прошлом). К отдаленным осложнениям относят изменения образа жизни, появление тревожных снов и кошмаров, а также стойких фобических реакций, в основном в виде страха. Нередко они мешают пострадавшим эффективно концентрироваться на повседневной деятельности и взаимоотношениях.

Фаза интеграции и разрешения. В этой фазе жертвы начинают принимать случившееся, но проблемы с работой или взаимоотношениями могут сохраняться. В острой фазе лечение женщин, подвергшихся изнасилованию, влияет на отдаленную адаптацию. У многих жертв изнасилования развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Высокая вероятность его возникновения определяется внезапным характером преступления, его жестокостью, пассивностью и беспомощностью пострадавшей и возможностью получения психологической и физической травмы. Последнюю регистрируют примерно у 50% жертв изнасилования. Кроме удовлетворения неотложных физических и эмоциональных потребностей, первоначальное обследование позволяет подготовить женщину к отдаленному психологическому воздействию этого опыта. Это уменьшает отдаленные последствия и знакомит пострадавшую с возможными психологическими осложнениями, что дает возможность обратиться за профессиональной помощью на ранней стадии.

Отдаленные реакции после насилия над женщиной включают кошмары, фобии и страх сексуальных отношений. Стимулы, связанные с насилием (например, похожий мужчина или обстоятельства), могут вызывать возникновение флэш-бэков — ярких воспоминаний о прошлом, которые также иногда провоцируются обследованием таза. Реакции на сексуальное нападение создают проблемы в сексуальной жизни. Потеря либидо — обычная реакция на любые стрессовые или травматические обстоятельства. Другие жалобы: вагинизм, уменьшение влагалищной смазки и потеря способности испытывать оргазм. Возникновение этих проблем еще более вероятно, если нападение было совершено дома, во время сна. Подготовка женщины к возможным проблемам может быть очень полезна для профилактики развития или сохранения сексуальной дисфункции. Уменьшение полового влечения после нападения способствует снижению тревоги. Важно объяснить пациентке, как тревога и стресс после насилия над женщиной могут угнетать сексуальные реакции и пути преодоления этих проблем.

Реабилитация после насилия

Необходимо тщательное наблюдение. Если пациентка получала профилактическое лечение, через неделю назначают повторный визит для оценки первоначальных лабораторных данных и их изменений. Повторное проведение анализов рекомендуют только при клинических симптомах. При отсутствии профилактического лечения через 2 нед проводят повторное исследование на гонорею, хламидиоз и трихомоноз, а через 6 нед — на сифилис. Независимо от него через 6, 12, 24 нед после изнасилования выполняют тестирование на ВИЧ. Перед выпиской пациентки важно убедиться, что есть безопасное место, куда она может отправиться, и соответствующий транспорт. Также необходимо в письменной форме предоставить ей имена, адреса и телефонные номера лиц, оказывающих медицинскую, юридическую, психологическую помощь после изнасилования.