Жестокое обращение в детьми

Понятие жестокого обращения с детьми включает проявления жестокости или преступные действия, оставление без ухода и надзора или преступное бездействие, которые причиняют ущерб здоро­вью или становятся причиной его гибели.

Преступные действия или бездействие, причиняющие вред, могут иметь место и по отно­шению к плоду в утробе матери (злоупотребление беременной наркотиками, отказ от медицинского наблюдения). Узкое понятие физической жесто­кости включает лишь нанесение телесных повреж­дений (ошпаривание горячей жидкостью, ожоги, нанесение ран, уколов, травм внутренних орга­нов). Широкое определение жестокого обращения с детьми охватывает ближайшие и отдаленные эмо­циональные последствия, которые могут оказаться опаснее физического воздействия. Оставление без ухода и надзора и другие виды бездействия влекут за собой отставание ребенка в физическом, пси­хическом развитии и учебе, снижение сопротив­ляемости к инфекциям. Плохое кормление — наи­более распространенная причина отставания в массе тела лежит в основе более 50% случаев гипотрофии. Врачи склонны замечать в первую очередь невыполнение медицинских рекомендаций. Отсутствие жилища, условий для учебы, нормальной одежды и защиты от внешних опасностей скорее замечают соседи, родственники, учителя, социальные работники.

Родители могут отвергать медицинские реко­мендации в силу своих личных или религиозных убеждений. О том, можно ли расценивать подоб­ные случаи как пренебрежение интересами ребен­ка и как следует поступать врачу в столь сложной ситуации. Сложно оценивать с юридиче­ской точки зрения и невыполнение ухаживающим лицом некоторых правил безопасности ребенка. Случается, что дети получают травмы, несмотря на неуклонное выполнение этих правил заботли­выми родителями.

Под психологической жестокостью с детьми подраз­умеваются словесные оскорбления, унижающие ребенка поведение, намеренное пренебрежение словесными и эмоциональными контактами, не­обходимыми для нормального развития ребенка. Все это приводит к пагубным эмоциональным по­следствиям. Психологическая жестокость прояв­ляется в презрении к ребенку, его эксплуатации, привитии ему аморальных понятий, эмоциональ­ной холодности, изоляции или запугивании. Пси­хологическую жестокость и упущения воспитате­ля как непосредственную причину эмоциональных расстройств доказать весьма трудно. Под сексу­альным насилием понимаются действия, которые взрослый предпринимает в отношении ребенка для своего собственного полового удовлетворе­ния. Насильниками и развратниками бывают как члены семьи (инцест) или знакомые, так и (реже) чужие люди.

Встречаются преднамеренные отравления детей лекарственными препаратами или ядами. Иногда это делается с целью симуляции какого-либо заболевания (родительский синдром Мюнхга­узена). Это влечет за собой ненужные медицинские вмешательства, неоправданную госпитализацию и лечение. 10% подобных случаев заканчивается смертью ребенка.

Физическую жестокость к детям склонные к ней родители чаще всего проявляют в ответ на собственные стрессовые ситуации. Наибо­лее вероятно жестокое обращение родителей в от­ношении недоношенных и больных хроническими соматическими заболеваниями или предрасполо­женных к младенческим коликам грудных детей, а также детей школьного возраста с трудностями в учебе и отклонениями поведения. Бывает, что и обычный ребенок кажется неопытным родителям не­обычным, трудным и даже ненормальным, или раз­дражение и агрессию родителей вызывает обычное поведение — крик, неумение проситься на горшок и соблюдать опрятность. Особенно предрасполага­ют к этому кризисные ситуации в семье — потеря работы или жилья, конфликты между супругами, смерть другого ребенка, переутомление, острое или хроническое соматическое либо психическое заболевание кого-то из родителей или детей. Вы­явление факторов риска жестокого обращения или небрежного ухода за ребенком следует начинать до рождения и продолжать все детство. Оно должно составлять обяза­тельный компонент сбора анамнеза, особенно при травмах у детей. Наличие факторов риска требует особой настороженности в отношении жестоко­го обращения. Обоснованное подозрение на него, даже не подтвержденное документально, требует обращения в службы защиты детей.

Признаки жестокого обращения с детьми

Основания запо­дозрить жестокое обращение — необъяснимость травмы или отсутствие ее правдоподобного объ­яснения. Когда характер травмы не соответствует сообщенным родителями сведениям и уровню раз­вития ребенка, следует сообщить о предполагаемом жестоком обращении в соответствующую службу. Полной определенности для сообщения не требу­ется. Предполагается, что ребенка, получившего повреждение, родители сразу доставят к врачу. Промедление с обращением за медицинской по­мощью возбуждает подозрения о жестоком обра­щении или небрежности родителей, но оно может быть связано и с отсутствием транспорта или не­дооценкой тяжести травмы. Прежде чем сообщать о небрежности родителей, врач должен убедиться, что они адекватно оценивают тяжесть болезненно­го процесса, способны по своему интеллектуально­му и эмоциональному уровню помочь ребенку, об­ладают необходимыми для этого экономическими и материальными условиями.

Синяки — самое частое проявление жестокого обращения с детьми. Они могут быть обнаруже­ны на любых частях тела. Случайные синяки в ре­зультате удара чаще всего бывают на обращенных вперед участках тела, где тонкая кожа покрывает костные выступы — на голенях, предплечьях, бро­вях. Синяки на ягодицах, половых органах, спине, задней стороне рук — менее вероятно результат несчастного случая. Детей могут ударять, бросать, обжигать или ошпаривать, избивать, калечить, на­носить им рваные или колотые раны. Нередко по форме повреждения можно судить о том, чем оно нанесено.

Кровоподтеки определенной формы оставля­ют лопаты, ремни, кисть руки и другие предметы). Чаще всего побои наносятся рукой. На мысль о неслучайном характере травм наводят двусторонний симметричный характер кровопод­теков и их форма. Цвет кровоподтеков зависит от давности и глубины повреждений, их локализации и цвета кожи. Свежие синяки выглядят синими или фиолетово-красными, старые — желтыми, зе­леными или коричневыми. Разница в цвете крово­подтеков на одной поверхности тела сви­детельствует, что они возникли не одновременно.

Темный цвет кожи маскирует кровоподтеки. При выкручивании рук или таскании грудных детей за руки возникают переломы метафизов с образовани­ем угловатых осколков (по типу «ручки ковша»). Переломы диафизов чаще бывают спиральными вследствие кручения, чем поперечными вследствие удара. Спиральные переломы бедренной кости у еще не начавших ходить детей — обычно следствие удара. Сердечно-легочная реанимация или случайная травма редко бывает у детей причиной пере­ломов ребер. Костная мозоль на месте переломов формируется через 7-10 дней. Перенесенные переломы костей черепа датировке не поддаются.

При таскании за волосы образуются участки облысения, на которых волосы обломаны на раз­ном уровне. У грудных детей, которых оставляют подолгу лежать на спине из-за недостаточного внимания к ним или из страха перед синдромом внезапной детской смерти, отмечается уплощение и облысение затылка. Для так называемого син­дрома избитого ребенка характерны кровоподтеки, рубцы, переломы разной давности, повреждения внутренних органов.

Петехии на лице и плечах вследствие силь­ной рвоты, кашля, крика, напряжения могут быть ошибочно приняты за последствия жестокого обращения так же, как другие изменения кожи — монгольские пятна, капиллярные гемангиомы, пигментные невусы и другие врожденные ано­малии, аллергические и инфекционные поражения и самоповреждения. Единичный элемент импетиго, имеющий диаметр около 1 см, трудно отличить от инфицированного ожога сигаретой. Кровоизлия­ния легко возникают при гематологических рас­стройствах и коагулопатиях. Множественные пе­реломы могут быть проявлением хромосомных аномалий и редких наследственных заболеваний, таких как синдром Вильсона, метафизарная хондродисплазия, сходная с синдромом Шмида, несовершенный остеогенез. Тяжелый кандидозный дерматит ягодиц и промежности иногда принимают за ожог вследствие погружения в го­рячую воду.

Ожоги бывают проявлениями жестокого обра­щения с детьми приблизительно в 10% случаев. Форма ожо­га может иметь диагностическое значение, так как отражает способ его нанесения или форму раска­ленного предмета. Так, ожоги сигаретами представ­ляют собой круглые, как будто выбитые пробой­ником дефекты одинакового размера. Ожоги вследствие погружения в горячую воду мо­гут быть нанесены намеренно или случайно. Пре­бывание в воде с температурой 81 °С в течение 1 с приводит к ожогу II степени. При погружении в горячую воду конечностей возникают ожоги в виде «перчаток» и «носок». Граница ожога вслед­ствие погружения в горячую воду ровная и четкая.

Кожа в складках может остаться непораженной благодаря рефлекторному сгибанию конечностей. Наличие ожогов кистей и стоп и ожогов от брызг горячей воды зависит от того, как держали ребенка при погружении в воду. Описанный характер нети­пичен для ожогов, полученных при случайном па­дении в ванну с горячей водой или опрокидывании емкости с горячей водой во время купания. Для суждения о причине ожога необходимо выяснить уровень двигательного развития пострадавшего ребенка, температуру воды, высоту ванны, тип ма­ховика крана, из которого поступает горячая вода. Дети до 2 лет сами повернуть подобный маховик и открыть кран не в состоянии. Ожоги из-за по­гружения в горячую воду в большинстве случаев наблюдаются у грудных детей.

Самая частая причина смерти от жестокого обращения — преднамеренная черепно-мозговая травма. О тяжелом повреждении головного мозга следует в первую очередь подумать при коме, судорогах, эпизодах апноэ и симптомах внутриче­репной гипертензии. Для выявления внутриче­репного кровоизлияния необходима компьютер­ная томография. Менее яркие симптомы черепно­-мозговой травмы, такие как рвота, беспокойство или сонливость, иногда ошибочно принимают за другие причины. Запоздалая диагностика приво­дит к усугублению тяжести повреждения, осложне­ниям и летальному исходу. Кровянистую окраску спинномозговой жидкости (СМЖ) не следует рас­сматривать только как результат технической по­грешности, особенно если жидкость ксантохромна. Субдуральная гематома без повреждения тканей волосистой части головы, переломов ко­стей черепа обычно возникает в результате удара кистью руки. В летальных случаях причина выяс­няется на аутопсии, когда обнаруживается крово­излияние — отпечаток кисти руки под надчерепным апоневрозом. При встряхивании ребенка или ударах его головой о стену либо другой твердый предмет наблюдаются следы схвативших ребенка рук, метафизарные переломы и переломы ребер, но их может и не быть. В 85% случаев при встряхива­нии у детей возникают кровоизлияния в сетчатку. Однако подобные кровоизлияния нередко встречаются и у новорожденных при нормальных родах, коагулопатиях, гематологических расстрой­ствах, менингите, эндокардите, тяжелой артериаль­ной гипертонии, сердечно-легочной реанимации, ударе по голове.

Повреждение органов живота при уда­ре — вторая по частоте причина смерти детей вследствие жестокого обращения. Его симп­томы следующие: многократная рвота, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, на­пряжение мышц передней брюшной стенки, шок. Поскольку брюшная стенка эластична, на коже может не быть кровоподтеков. От удара кулаком остается 3-4 округлых каплевидных кровоподтека размером 1 см, расположенных по слегка искрив­ленной линии. Удар может привести к разрыву пе­чени или селезенки, перфорации или разрыву на местах поддержки связками верхней части тонкой кишки двенадцатиперстной и в проксимальной ча­сти тощей кишкой. Гематома стенки кишки в этих местах может привести к преходящей кишечной непроходимости. Как последствия умышленной травмы описаны хилезный асцит и псевдокиста поджелудочной железы.

Обследование

Во всех случаях необходимы общепринятые исследования для ис­ключения геморрагического диатеза: определение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, количества тромбоцитов. Из­менения этих показателей могут быть и следстви­ем внутричерепного кровоизлияния, однако любой ребенок с гематологическим или любым другим хроническим заболеванием может оказаться жерт­вой жестокого обращения.

При подозрении на жестокое обращение с ре­бенком младше 2 лет необходима рентгенография в нескольких проекциях черепа, грудной клетки, длинных трубчатых костей, кистей, стоп, таза и по­звоночника. Через 7-10 дней ее повторяют, что­бы выявить образование костной мозоли в местах переломов, не замеченных при первичном иссле­довании. Сканирование костей помогает выявить свежие переломы рук, стопы и ребер, но бесполез­но в диагностике переломов костей черепа. Детям 2-4 лет рентгенография скелета необязательна, если ребенок в состоянии сам ответить на вопросы об обстоятельствах травмы, повреждения невели­ки, получены в условиях, когда он был под наблюдением (например, в детском учреждении) или при свидетелях. Детям старше 4-5 лет с раз­витой соответственно возрасту речью рентгеногра­фию выполняют только в случае болезненности ко­стей при пальпации и ограничении подвижности суставов при физикальном обследовании. Если при наличии этих признаков рентгенограмма не выявила перелома, ее повторяют через 7-10 дней, чтобы обнаружить не выявленные при первом ис­следовании кальцификацию, поднадкостничное кровоизлияние или эпифизеолиз без смещения. Жестокое обращение с детьми ведет к трав­мам костей в 10-20% случаев. При этом особенно характерны переломы метафизов, ребер, лопатки, наружного конца ключицы, позвонков и пальцев у еще не начавших ходить детей, переломы разной давности, двусторонние переломы, сложные пере­ломы костей черепа, реже встречаются переломы средней части ключицы, простые линейные перело­мы и единичные переломы диафизов. Даже в отсут­ствие неврологической симптоматики показана КТ головного мозга, офтальмоскопия, а при тяжелых повреждениях у грудных детей — МРТ. Переломы, ожоги, подкожные кровоизлияния могут сочетать­ся со свежей или старой черепно-мозговой трав­мой. Для выявления травмы печени и поджелудоч­ной железы необходимы определение активности ферментов в крови, КТ. При любом подозрении на травму брюшной полости кал и мочу исследуют на присутствие крови.

Диагностика

О жестоком обращении с детьми следует подумать, если рассказанная история не соответ­ствует данным физикального обследования или уровню развития ребенка. Всю информацию необ­ходимо четко зафиксировать, а видимые поврежде­ния сфотографировать аналоговой или цифровой камерой с высоким разрешением. На фотографиях должны иметься цветовая карта, идентификаци­онные данные ребенка и измерительная шкала. Не следует безоговорочно доверять данным об обсто­ятельствах, в которых получена травма. Например, последствия падения зависят от: 1) особенностей ребенка — того, какой частью тела он ударился, его возраста, размеров тела, двигательных навы­ков, мышечного тонуса, имевшейся на нем одеж­ды; 2) объективных показателей — высоты падения, свойств поверхности, на которую падение про­изошло (твердая, мягкая, имеющая обивку или, наоборот, имеющая острые либо тупые выступы). Данные исследования произошедших при свидете­лях случаев падения детей с больничных кроватей, диванов, оборудования школьного двора и из окна послужили для определения силы, необходимой для повреждений головного мозга или переломов. Так, падение с высоты приблизительно 90 см ред­ко приводит к линейным переломам костей черепа и ключицы, а падение с высоты около 1,8 м также редко заканчивается сотрясением головного мозга, субдуральными гематомами или рваными ранами. Неизвестны свидетельские показания о тяжелых повреждениях головного мозга и летальных ис­ходах при падении с высоты меньше 3 м.

Дети старше 3 лет способны в отсутствие ро­дителей или опекунов достаточно эмоционально и подробно рассказать о жестоком обращении с ним кого-то из взрослых, но часто не делают это­го из опасений мести обидчика, разлуки с семьей, школой, братьями и сестрами, друзьями, друже­ственно настроенными взрослыми.

Дифференциальная диагностика зависит от характера травмы. Например, при повреждениях костей ее проводят с цингой и сифилисом, из­менения при которых обычно симметричны, а у грудных детей — нормальная рентгенологическая картина растущих диафизов. Несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и нарушения чув­ствительности (например, при миеломенингоцеле или параплегии) предрасполагают к патологиче­ским переломам, но последние редко бывают метафизарными.

Помощь при жестоком обращении с детьми

Медицинская помощь, при необходи­мости — хирургическая и психиатрическая, долж­на быть оказана сразу. Закон требует немедленно извещать о подозрении на жестокое обращение Службу защиты детей. Без консультации с мест­ным отделением этой службы в подобных случаях нельзя выписать ребенка из больницы или отпу­стить с амбулаторного приема. Сотрудник службы вместе с врачом решает, можно ли отпустить ре­бенка с родителями без опасности для него или он должен быть доставлен в контору службы. Жела­тельно, чтобы сотрудник службы посетил больни­цу или кабинет врача и на месте оценил, угрожает ли ребенку опасность жестокого обращения в бу­дущем и есть ли надобность во вмешательстве кри­зисных служб. При реальной опасности жестокого обращения ребенка и его братьев и сестер передают в подходящую родственную или неродственную го­товую принять их на время семью. В течение раз­умного, заранее оговоренного времени сотрудники службы защиты детей разрабатывают план неот­ложных мероприятий, чтобы добиться возмож­ности проживания ребенка в семье в безопасных условиях. Правовые органы должны провести су­дебное расследование, допросить подозреваемых и при установлении преступного характера соде­янного известить прокурора.

Госпитализация ребенка показана:

• при не­обходимости больничного лечения;
• неясности диагноза
• невозможности иным путем не­медленно обеспечить ребенку безопасность.

Если в безопасности ребенка уверенности нет, врач, служба защиты детей, суд должны четко опреде­лить направление защиты. Если родители отказы­ваются от госпитализации и лечения, необходимо получить судебное предписание на его проведение. Врач должен сообщить родителям, почему у него возникло подозрение о преднамеренном нанесении травмы, и предупредить их, что закон обязывает его в интересах ребенка сообщить о происшествии в службу защиты детей и что социальный работ­ник и представитель правовых органов будут из­учать семью. Братья и сестры пострадавшего или другие живущие в данной семье дети должны быть осмотрены в течение 24 ч после установления фак­та жестокого обращения. Почти в 20% случаев у них обнаруживаются следы жестокого обращения. Детям до 2 лет проводят рентгенологическое ис­следование скелета.

Врач нередко сталкивается с гневом родителей, заподозренных в жестоком обращении, однако ему не следует выражать ответный гнев и занимать оборонительную позицию, так как это еще более снижает шансы на сотрудничество родителей. Чтобы избежать излишних вопросов, конфликтов и обвинений, лучше вызвать социального работ­ника и юриста службы защиты детей для участия в обследовании. Если ребенок госпитализирован, следует поощрять визиты родителей в больницу и рекомендовать медицинскому персоналу быть с ними дружелюбным, вежливым и внимательным, но контролировать их поведение. Врач первичной медицинской помощи должен поддерживать кон­такт с семьей. В выяснении трудностей и нужд семьи помощь могут оказать социальные службы больницы. Семью посещает работник службы за­щиты детей, а при необходимости и служащий по­лиции. Может быть рекомендовано обследование родителей, братьев, сестер пострадавшего психи­атром.

Медицинские работники, осуществляющие больничное лечение жертвы жестокого обращения, должны хорошо знать его медицинские и правовые аспекты. В лечении, кроме врача и медицинских сестер, должен участвовать социальный работник, психолог или психиатр и координатор, каждый из которых, так же как работники общественных служб, выполняет строго определенные служеб­ными предписаниями обязанности. При необхо­димости им оказывают помощь врачи-специалисты и юристы более высокой квалификации. По окон­чании обследования участвовавшие в нем лица об­мениваются информацией, медицинской и соци­альной, с наблюдавшим ребенка врачом первичной медицинской помощи, патронажной медицинской сестрой, представителями службы защиты детей, в том числе если необходимо, с юристами, проку­рором и представителями других государственных служб, и обсуждают план и цели помощи в ближай­шее время и в будущем.

Проводят этот план в жизнь и наблюдают за се­мьей работники службы социального обеспечения детей, с которыми сотрудничает педиатр. Дети, перенесшие жестокое обра­щение и находившиеся в условиях заброшенности и плохого ухода, требуют особо тщательного наблю­дения. Но перемещение из родительской семьи в опекунскую нередко приводит к прекраще­нию профилактического наблюдения и прерыва­нию лечения заболеваний. Семьи, где жестоко обращаются с детьми, обычно испытывают столько трудностей, что одна служба или специалисты одной области помочь ей не в состоянии. В оказании помощи таким семьям участвуют психологи различных служб, наркологи, педагоги, специалисты по кризисным ситуациям, группы родительской взаимопомощи («Аноним­ные родители»), телефонные «горячие линии», различные общественные организации. Если речь не идет об истинных психических заболеваниях родителей, традиционная психотерапия, особенно как единственное средство, неэффективна.