Болезнь гиалиновых мембран наблюдается главным образом у недоношенных. Ее частота обратно пропорциональна массе при рождении, гестационному возрасту.
У детей, рожденных до 28 нед. беременности, она составляет 60-80%, в 32-36 нед. — 15-30%, после 37 нед. — около 5 %. У доношенных новорожденных она встречается очень редко. Особенно предрасположены к ней дети от матерей с диабетом, рожденные до 37 нед. беременности, дети от многоплодной беременности. Предрасполагающими факторами являются также кесарево сечение, стремительные роды, интранатальная асфиксия, охлаждение, болезнь гиалиновых мембран у ребенка от предшествующих родов. Наиболее высокая заболеваемость отмечается у недоношенных мальчиков белой расы. Относительно низкая частота болезни гиалиновых мембран отмечается у детей от беременности на фоне гипертонической болезни, артериальной гипертонии, связанной с гестозом, и опиатной наркомании, при дородовом из- литии вод, антенатальном применении кортикостероидов.
Этиология и патогенез
Первопричиной болезни гиалиновых мембран является дефицит сурфактанта (снижение образования и секреции). Отсутствие в легких сурфактанта приводит к повышению поверхностного натяжения, образованию ателектазов и отсутствию ФОЕ. Основные компоненты сурфактанта — дипальмитоилфосфатидилхолин (лецитин), фосфатидилглицерол, апопротеины (белки сурфактанта) и холестерин. С увеличением гестационного возраста возрастает синтез фосфолипидов и их запас в альвеолоцитах II типа. Эти поверхностно-активные вещества, попадая в альвеолы, снижают поверхностное натяжение в них и препятствуют их полному спадению в конце выдоха. Однако синтез и выделение в альвеолы сурфактанта у недоношенных недостаточны для внеутробного существования. В гомогенатах легких плода сурфактант в высоких концентрациях присутствует уже с 20 нед. беременности, но поверхности альвеол он в этот период не достигает. В околоплодных водах он появляется в 28-32 нед. беременности, а уровня, характерного для доношенных новорожденных, достигает после 35 нед. Изредка встречается наследственный дефицит сурфактанта, обусловленный аномалиями генов, кодирующих его белки. Он проявляется семейными случаями тяжелой болезни гиалиновых мембран, нередко приводящей к летальному исходу
Синтез сурфактанта частично зависит от pH, температуры тела и перфузии легких. Асфиксия, гипоксемия, ишемия легких, особенно с гиповолемией, шоком и охлаждением, подавляет его. Повреждение альвеолярного эпителия высокими концентрациями кислорода, ИВЛ ведет к дальнейшему снижению синтеза сурфактанта.
Альвеолярные ателектазы, образование гиалиновых мембран и интерстициальный отек уменьшают податливость легких. Это делает необходимым для растяжения альвеол и мелких разветвлений бронхов сравнительно высокое давление. При опускании диафрагмы, когда внутригрудное давление становится отрицательным, нижняя часть грудной стенки втягивается, что ограничивает давление на вдохе и способствует образованию ателектазов. Очень податливая грудная клетка недоношенных детей в меньшей степени, чем у доношенных, способна противостоять естественной тенденции легких к спадению. На выдохе объем грудной клетки и легких приближается к остаточному объему, возникают ателектазы.
Недостаточный синтез и выделение сурфактанта в сочетании с малым объемом ацинусов и податливостью грудной клетки приводят к образованию ателектазов, т. е. сохранению перфузии альвеол в отсутствие вентиляции, и, соответственно, к гипоксии; низкая податливость легких, малый дыхательный объем, увеличение физиологического мертвого пространства и работы дыхания, недостаточная альвеолярная вентиляция — к гиперкапнии. Совместное действие гиперкапнии, гипоксии и ацидоза вызывает спазм артерий легких с увеличением внутрилегочного шунтирования. Вследствие уменьшения легочного кровотока и ишемического повреждения синтезирующих сурфактант альвеолоцитов и сосудистого русла образуется белковый экссудат на поверхности альвеол.
Симптомы болезни гиалиновых мембран
Клиническая картина обычно развивается в первые минуты жизни, хотя у относительно более зрелых детей может проявиться одышкой с частотой дыхания 60 в минуту и больше лишь через несколько часов. Позднее появление тахипноэ затрудняет дифференциальную диагностику. Нередко сразу после рождения требуются реанимационные мероприятия в связи с интранатальной асфиксией или тяжелой дыхательной недостаточностью с первых минут жизни. Характерны тахипноэ, стонущее дыхание, часто слышное на расстоянии, втяжение межреберий и подреберий, раздувание крыльев носа, нарастающий цианоз. Последний нередко рефрактерен к ингаляции кислорода. При аускультации дыхание нормально или ослаблено и имеет грубый бронхиальный характер. На глубоком вдохе выслушиваются нежные крепетирующие хрипы, особенно в задненижних отделах легких. Без лечения цианоз и одышка быстро нарастают, АД падает, нарастает адинамия. На фоне цианоза усиливается бледность. В далеко зашедших случаях стонущий характер дыхания уменьшается или исчезает. Аритмия дыхания и эпизоды апноэ — тревожный симптом, свидетельствующий об утомлении дыхательных мышц и необходимости незамедлительного перевода на ИВЛ. Этим симптомам сопутствуют смешанный ацидоз, отеки, парез кишечника и олигурия. При катастрофическом течении быстро наступает дыхательная недостаточность. В большинстве случаев, менее тяжелых, состояние ухудшается на протяжении первых 3 сут жизни, затем постепенно наступает улучшение. Первыми его признаками бывает увеличение диуреза и снижение необходимой для адекватной оксигенации концентрации кислорода в воздухе. В 1-е сутки жизни летальные исходы редки. Обычно смерть наступает на 2-7-е сутки в связи интерстициальной эмфиземой или пневмотораксом, кровоизлиянием в легкие или желудочки головного мозга. Поздние (спустя несколько недель) летальные исходы при тяжелой болезни гиалиновых мембран обусловлены БЛД вследствие тяжелой болезни гиалиновых мембран, потребовавшей длительной ИВЛ.
Диагностика болезни гиалиновых мембран
Диагноз ставят после рентгенографии грудной клетки, показателей газов крови, кислотно-основного состояния. Рентгенологическая картина характерна, но не патогномонична. Имеется нежная сетчатая зернистость паренхимы и воздушная бронхограмма. Она раньше появляется и более выражена в левой нижней доле благодаря наложению на тень сердца. В ранний период рентгенологических изменений может не быть, так как характерная рентгенологическая картина развивается к 6-12 ч жизни. Кроме того, она зависит от фазы дыхания и от того, находится ли больной на ИВЛ с ПДКВ или дышит самостоятельно под постоянным положительным давлением. По этим причинам рентгенологические данные мало соответствуют клиническим. Лабораторные показатели в начале указывают на гипоксемию. Позднее к прогрессирующей гипоксемии присоединяются гиперкапния и выраженный в той или иной степени метаболический ацидоз.
Профилактика
Основное средство — предупреждение недоношенности. Следует избегать неоправданного и несвоевременного кесарева сечения, адекватно оценивать факторы риска беременности и родов, прогнозировать незрелость легких и использовать средства, ускоряющие их созревание. Выбор оптимального времени родоразрешения путем кесарева сечения или стимуляции родовой деятельности на основании УЗ-определения бипариетального размера головы плода и концентрации лецитина в околоплодных водах и отношения лецитин/сфингомиелин (при сахарном диабете особенно важно определять концентрацию фосфатидилглицерола) снижает риск незрелости легких. Мониторинг состояния плода анте- и интранатально снижает риск интранатальной асфиксии, что уменьшает частоту и тяжесть болезни гиалиновых мембран.
При родах в срок 24-34 нед. беременности введение женщине за 48 ч до родоразрешения бетаметазона значительно снижает частоту болезни гиалиновых мембран и летальность от нее. При вероятности преждевременных родов в течение ближайшей недели при сроке беременности 24-34 нед. кортикостероиды следует вводить во всех случаях. Даже если роды произойдут на несколько дней или недель позже, однократного применения бетаметазона достаточно. Пренатальная глюкокортикоидная терапия уменьшает тяжесть болезни гиалиновых мембран и частоту других патологических состояний, свойственных недоношенности — вну- трижелудочковых кровоизлияний, пневмоторакса, некротического энтероколита, не влияя при этом на рост плода, механику дыхания, рост легких и заболеваемость инфекциями. Пренатальная кортикостероидная терапия усиливает эффективность постнатального применения экзогенного сурфактанта. Пренатальное применение дексаметазона сопровождается более высокой частотой перивентрикулярной лейкомаляции, чем бетаметазона.
Эндотрахеальное введение сурфактанта сразу после рождения (профилактически) или в первые часы (в качестве экстренной терапии) снижает при болезни гиалиновых мембран частоту пневмоторакса и интерстициальной эмфиземы и летальность, но не влияет на частоту БЛД.
Лечение болезни гиалиновых мембран
Прежде всего следует устранить неадекватность газообмена, так как метаболический ацидоз и артериальная гипотония являются ее последствиями. Своевременно начатое поддержание жизненно важных функций у младенцев с низкой массой при рождении, в частности устранение ацидоза, гипоксии, артериальной гипотонии и гипотермии, облегчает течение болезни гиалиновых мембран. Необходим частый и тщательный контроль ЧСС и дыхания, Рао2, Расо2, pH, уровня бикарбоната, электролитов, глюкозы, гематокрита, АД и температуры тела. Для этого ставят катетер в пупочную артерию. Поскольку болезнь гиалиновых мембран в большинстве случаев имеет благоприятный исход, цель лечения — предупредить необратимые изменения и ятрогенные осложнения. Лечение проводят в условиях хорошо оснащенного и имеющего квалифицированный персонал интенсивной терапии новорожденных.
Все манипуляции должны быть щадящими и причинять как можно меньше неприятных ощущений. Во избежание охлаждения и для снижения потребности в кислороде ребенка помещают в кувез или под инфракрасный нагреватель. Необходимо поддерживать температуру 36,5-37,0 °С. Возмещение потребности в жидкости, питательных веществах проводится внутривенно. В первые сутки 10% раствор глюкозы в периферические вены вводят в объеме 65-75 мл/кг. В дальнейшем постепенно добавляют электролит ы и увеличивают объем инфузии. Перегрузка жидкостью приводит к открытию артериального протока, БЛД.
Ингаляцию подогретого увлажненного кислорода проводят в той концентрации, какая необходима для поддержания Рао2 55-70 мм рт. ст. (насыщение гемоглобина кислородом > 90%), обеспечивающем нормальную оксигенацию тканей и позволяющем избежать токсического действия кислорода. Если при концентрации кислорода в воздухе 60% поддерживать Рао2 выше 50 мм рт. ст. не удается, показан перевод ребенка на самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР) 6-10 см вод. ст. через носовые канюли, которое в большинстве случае быстро повышает Рао2, так как препятствует обусловленному дефицитом сурфактанта спадению альвеол, увеличивает ФОЕ и улучшает альвеолярный газообмен.
ИВЛ показана при тяжелой болезни гиалиновых мембран и в случаях, когда ее осложнения приводят к остановке дыхания.