Рак подчелюстной слюнной желез почти не отличается от подобной опухоли околоушной железы. Однако клиническое течение опухоли имеет свои особенности, что дает основание рассматривать ее отдельно.
Частота опухоли в подчелюстной слюнной железе невелика и составляет 4%. Половые различия в заболеваемости свидетельствуют о большей частоте опухоли у мужчин, соотношение мужчин и женщин — 2,5:1. Мужчины заболевают в возрасте 28- 60 лет, средний возраст — 42,6 лет; женщины заболевают в возрасте 40- 59 лет, средний возраст — 47 лет. Длительность анамнеза составляет от 2 месяцев до 3 лет.
Симптомы рака подчелюстной слюнной железы
Симптомы на начальной стадии развития опухоли бедны. Уплотнение, которое возникает в железе никакого беспокойства больному не доставляет, и поэтому обращение к врачу, чаще к стоматологу, связано лишь с появлением заметной опухоли в поднижнечелюстной области. Опухоль может развиваться в какой-либо части железы в виде отдельного узла или иметь разлитой характер в силу выраженных инфильтративных свойств. В зависимости от морфологического типа карциномы опухоль может быть плотноэластической, мягкоэластической. Поверхность опухоли может быть гладкой или бугристой. Кожа, не вовлеченная в опухолевый процесс, смещается по отношению к опухоли. Если кожа инфильтрирована, то в складку не собирается. Опухоли кистозного характера, увеличиваясь в размерах, растягивают кожу, покрывающую железу с опухолью. Темного вида содержимое кистозной полости, просвечивая через кожу, придает ей темный цвет с оттенками до синюшного. Содержимое кистозной полости может быть слизистого характера, тогда кожа над опухолью имеет обычный вид. Заполненная вязким, слизистого характера содержимым, кистозная часть опухоли может имитировать четкие контуры, что служит поводом для дифференциальной диагностики с атипично расположенной параганглиомой. Растянутая кожа над плотной, бугристой опухолью истончается, изъязвляется.
Длительное существование рака подчелюстной слюнной железы без лечения приводит к появлению больших по размеру, бугристых новообразований, инфильтрирующих и прорастающих ткани поднижнечелюстной области и шеи. В ряде случаев пальпируются плотные тяжи, идущие от опухоли на шею в виде шнуров. Обычно опухоль безболезненная, но иногда возникает болезненное ощущение тяжести и давления, что, вероятно, связано с сопутствующим хроническим воспалением в железе. Также склеротические изменения ткани железы, выявляемые при морфологическом исследовании, вызывают сдавление протоков, застой в органе.
Осмотр тканей дна полости рта не дает какой-либо информации. Обычно опухолевый процесс не распространяется в сторону тканей дна полости рта; опухоль растет в сторону тканей шеи. Когда опухоль выходит за пределы железы и имеется больших размеров конгломерат на шее, то наблюдается прорастание опухолью фиброзной, мышечной, жировой ткани как на шее, так и мышц диафрагмы рта. В опухоли развивается выраженный воспалительный процесс. Проток поднижнечелюстной железы функционирует нормально. При значительном поражении железы отмечено уменьшение слюноотделения с «больной» стороны. Поднижнечелюстная железа с опухолью довольно рано фиксируется к внутренней поверхности нижней челюсти и становится неподвижной.
Однотипность клинических проявлений различных заболеваний поднижнечелюстной железы, отсутствие специфических для рака подчелюстной слюнной железы симптомов создают диагностические трудности при первичном обращении. Довольно часто первоначальный клинический диагноз звучит как «сиалоаденит», «киста», «лимфаденит», «доброкачественное новообразование», «плеоморфная аденома». Проводится неадекватное хирургическое лечение, и только лишь после морфологического исследования пациент попадает к онкологу, что иллюстрирует следующее наблюдение.
Больная С, 53 года, в течение 3 лет наблюдалась у хирурга по поводу увеличенной, плотной, безболезненной левой поднижнечелюстной железе с диагнозом «хронический сиалоаденит». В связи с быстрым увеличением железы пациента направлена к онкологу. В левой поднижнечелюстой области — бугристое, плотное, безболезненное, ограниченно смещаемое новообразование, доходящее до переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Лимфатические узлы шеи не увеличены. Больная оперирована. Опухолевый узел без капсулы, размерами 4x3x3 см, серо-белого цвета, зернистого вида с участками некроза. У краев железы имелись 4 лимфатических узла размерами от 0,3 х 0,8 см до 2 х 1,5 см. Морфологическое исследование подтвердило наличие рака подчелюстной слюнной железы. Опухолевые клетки выявлены за пределами опухолевого узла в ткани железы в лимфатических щелях. В самих лимфатических узлах опухолевых клеток не обнаружено.
В ряде случаев трудности дифференциальной диагностики между высокодифференцированным раком подчелюстной слюнной железы и аденомой разрешает только иммуногистохимическое исследование. Клиническое наблюдение таких пациентов выявляет значительный спаечный процесс в тканях, окружающих железу с опухолью, клинически проявляющийся структурой костной плотности. Опухолевые клетки обнаруживают в мышечной, жировой, фиброзной тканях. В лимфатических узлах метастазы не выявляются.
Неадекватное оперативное вмешательство способствует метастазированию рака подчелюстной слюнной железы. Удаление длительно существующего новообразования (в течение 1-2 лет) с диагнозом «боковая киста шеи», «лимфаденит» приводит к быстрому (в течение месяца) появлению множественных, плотных, смещаемых метастатических узлов. Процесс метастазирования может протекать агрессивно, несмотря на активное противоопухолевое лечение. Наряду с регионарными появляются множественные отдаленные метастазы, как в следующем наблюдении.
В возрасте 26 лет пациенту К. было произведено удаление правой поднижнечелюстной железы с предположительным диагнозом «слюннокаменная болезнь» без морфологического исследования. Через 7 лет у края операционного рубца появился увеличенный лимфатический узел. В течение последующих 3 месяцев появились множественные увеличенные лимфатические узлы на шее справа, слева, на задней ее поверхности, в подмышечной области справа, забрюшинные лимфатические узлы, а также множественные внугрикожные метастазы в области головы, лица, шеи, передней грудной стенки. Лимфатические узлы, сливаясь между собой и внугрикожными узлами, превращались в неподвижные конгломераты, поверхность которых вскрывалась с истечением содержимого слизистого характера. Узлы приобретали багрово-синий цвет, внутри кожная инфильтрация захватывала все новые участки тела. Удаление метастатического конгломерата в подмышечной области показало распространение опухолевых узлов по ходу сосудов. Через 3 месяца от начала метастазирования диагностированы множественные метастазы в обоих полушариях головного мозга, повлекшие летальный исход. Морфологическое исследование выявило картину метастазов низкодифференцированного рака слюнной железы.
Наблюдения показали способность рака подчелюстной слюнной железы к обширному местному распространению опухоли с выраженным склерозированием мягких тканей и формированием «ложных» кистозных структур.
Пациент Л., 44 года, обнаружил узел в левой подчелюстной железе и на шее слева размером 0,6 см. В течение последующих 10 месяцев опухоль в железе увеличилась до 2 см, появились колющего характера боли в опухоли. В течение 2 лет проводилось лечение, включающее физиопроцедуры, без эффекта, затем железу удалили вместе с клетчаткой верхней трети шеи. Диагностирован рак подчелюстной слюнной железы с метастазом в лимфатический узел. Через 6 мес. после операции в поднижнечелюстной области стали образовываться грубые рубцы, деформирующие ткани настолько глубоко, что вызвали деформацию и тканей шеи. Иссечение рубцовой ткани с последующей пластикой не принесло положительного результата. Рубцы на шее появились вновь, возобновились боли, которые нарастали, отмечена атрофия левой половины языка, отклонение языка влево, ограниченное открывание рта, паралич маргинальной ветви лицевого нерва. Во время операции выявлено прорастание опухолью подъязычного нерва, мышц дна полости рта, языка, подъязычной кости, нижней челюсти. Процесс закончился летальным исходом в ближайший период после операции.
Таким образом, рак подчелюстной слюнной железы имеет агрессивное клиническое течение, проявляющееся сравнительно коротким анамнезом развития заболевания, значительным местным распространением, регионарным и отдаленным метастазированием. Диагностические ошибки и последующее неадекватное лечение значительно ухудшают течение и прогноз заболевания.