Когда решение об обследовании пациента по поводу рака толстой кишки принято, необходимо выбрать между сочетанием ирригоскопии и сигмоскопии, колоноскопией или КТ-колонографией.
При ирригоскопии рак толстой кишки обычно выглядит как неровное полипообразное образование или как стриктура в форме «сердцевины яблока» с разрушением контура слизистой оболочки; доброкачественные полипы могут также выглядеть как типичные дефекты наполнения. Однако следует отметить, что ложноположительные и ложноотрицательные результаты диагностики рака толстой кишки могут возникать в 1 и 7% случаев соответственно, а ошибки обычно возникают в области сигмовидной и слепой кишки. Их можно разделить:
- на ошибки восприятия, где оригинальный снимок, несомненно, показывает поражение, но рентгенолог не способен его увидеть;
- технические ошибки, как, например, слишком маленький снимок, недостаток воздушного контраста и избыточное наполнение барием;
- собственные ограничения рентгенологического исследования с барием, в особенности в отношении отображения мелких опухолей, обычно в слепой, сигмовидной (особенно при наличии дивертикулярной болезни) и прямой кишке, когда кишки плохо подготовлены.
Хотя жесткая сигмоскопия часто способна обеспечить адекватный обзор прямой кишки, гибкая сигмоскопия при диагностике рака после очистительной клизмы предпочтительна. Последний метод будет обеспечивать полезную дополнительную информацию, а новообразование может быть обнаружено в сигмовидной кишке в 25% случаев при «нормальной» ирригоскопии, особенно при сопутствующей дивертикулярной болезни. Именно поэтому можно аргументированно утверждать, что колоноскопия должна быть предпочтительным методом исследования, однако существует риск перфорации (намного больший, чем при ирригоскопии) и даже опытным врачом в 10% случаев невозможно полностью осмотреть толстую кишку. К тому же, точное расположение опухоли, видимой при колоноскопии, сложно определить, поскольку надежные ориентиры есть только в области заднего прохода и терминального отдела подвздошной кишки.
В Великобритании выбор между ирригоскопией и колоноскопией при диагностике рака толстой кишки обычно зависит от доступности и наличия квалифицированного врача в конкретном госпитале, но если применяют рентгенологическое исследование, прямая кишка должна быть визуализирована эндоскопически, поскольку она плохо видна на рентгенограмме. Если на фоне продолжающегося появления подозрительных симптомов ирригоскопия в норме, обязательна гибкая сигмоскопия или колоноскопия. Более того, если при первичной колоноскопии не удалось добиться полной визуализации толстой кишки, следует провести завершающую ирригоскопию. При одинаковой доступности методов диагностики рака толстой кишки колоноскопия предпочтительнее при наличии жалоб, указывающих на патологию слизистой оболочки (например, кровотечение или семейный анамнез полипов/рака), тогда как ирри- госкопия будет показана при функциональных симптомах нарушения характера стула, при образовании свища или подозрении на мегаколон и заворот сигмовидной кишки.
В идеале должно проводиться предоперационное гистологическое подтверждение рака толстой кишки, но этого можно достичь только при выполнении колоноскопии для каждого пациента. Если при ирригоскопии обнаруживают ясные признаки карциномы, биопсия может считаться ненужной, но в случае сомнений относительно природы стриктуры или другого заболевания обязательно выполняют эндоскопическую визуализацию и биопсию.
Иногда при ирригоскопии и колоноскопии получают неудовлетворительные результаты либо из-за плохой подготовки кишок, либо из-за неспособности к удержанию контраста или воздуха, особенно у пожилых пациентов. В таких условиях может быть полезна спиральная КТ брюшной полости. КТ также привлекает интерес, поскольку при соответствующем программном обеспечении возможно проводить КТ-голографию или виртуальную колоноскопию, которые эффективны при полипоидных образованиях менее 6 мм в диаметре. Несмотря на недоступность в Великобритании, эта технология быстро становится стандартным методом исследования и, несомненно, заменит ирригоскопию как более предпочтительное рентгенологическое исследование.
Многие хирурги считают КТ чувствительной при метастазах в печень и легкие. Пациенты с метастазами в печень, подготовленные к операции, могут быть пригодны для активного лечения, тогда как пожилые пациенты со сравнительно скудной первичной симптоматикой и признаками широкой диссеминации могут избежать резекции. При поражении легких наиболее подходящим методом является обзорная рентгенограмма грудной клетки; при вовлечении печени, хотя и применяется повсеместно, предоперационное УЗИ не всегда достигает 85% точности. По этим причинам в последние годы применяют интраоперационное УЗИ, а несколько исследований в настоящее время показывают его превосходство над предоперационным осмотром и интраоперационной клинической оценкой.
КТ в целом рассматривают как метод, превосходящий предоперационное УЗИ, он точней при выявлении метастазов в печень более 1,5 см в диаметре. КТ также обеспечивает информацию о местном распространении и возможном вовлечении мочеточника. До недавнего времени МРТ рассматривали как менее пригодный метод, поскольку длительное время получения изображения приводит к артефактам движения при ультрабыстром сканировании, однако МРТ все же может быть предпочтительным методом исследования как для отдаленных метастазов, так и для исследования местного распространения опухоли.
Рутинная предоперационная внутривенная урография, особенно при опухолях левой части ободочной кишки, до определенного момента считалась важным методом диагностики, но этот взгляд изменился, и в настоящее время немногие выполняют ее как рутинное исследование. Однако при определенных обстоятельствах, особенно при наличии подтвержденной обструкции мочеточника по данным КТ или УЗИ, внутривенная урография может все еще оставаться необходимой.