Болезнь Крона (БК) — это заболевание кишечника воспалительного характера с формированием свищей и сужений, имеющее хроническое течение.

Встречается болезнь в любом возрасте, но чаще у молодых, причем у курящих в 4 раза чаще, чем у некуря­щих, также отмечена связь с приемом оральных контра­цептивов. Распространенность заболевания — 30—35 на 100 000 населения.

ПРИЧИНЫ

 

Определенная роль в механизме развития принад­лежит нарушенному иммунному ответу организма на влияние различных факторов. Нарушение иммунного ответа может быть обусловлено генетически. До конца причины БК неизвестны. К предрасполагающим при­чинам относят инфекцию (вирусы, атипичные мико­бактерии), тканевые цитотоксины, нарушенный клеточ­ный иммунитет, пищевые аллергены, диету с высоким содержанием рафинированного сахара. Но эти факторы не могут объяснить волнообразного течения болезни, улучшений, продолжающихся в течение 5 лет.

 

Наиболее часто при болезни Крона поражены терминальный, конечный отдел подвздошной кишки и проксимальный (ближний) отдел толстой, но возможно поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта. Теория иммунного механизма развития болезни Кро­на предполагает, что частые внекишечные проявления (артрит, перихолангит) имеют аутоиммунное проис­хождение, более того, лечение глюкокортикоидами и азатиоприном эффективно благодаря их иммунодепрессивному действию. У страдающих болезнью Крона иногда выявляются антитела к клеткам кишки, бакте­риальным и вирусным антигенам, кишечной палочке и вирусу кори, к полисахаридам и др.

 

Начинается болезнь с терминального воспаления подвздошной кишки, протяженность поражения мо­жет быть различной: от 3—4 см до 1 м и более соеди­нительной ткани. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В зоне поражения участки неизмененной слизистой оболочки чередуются с глубокими щелевид­ными язвами, проникающими в подслизистый и мы­шечный слои. Здесь же формируются свищи, абсцессы и сужения кишки. Между пораженными и здоровыми участками имеется четкая граница. Завершается про­цесс нагноением и изъязвлением лимфоидных фолли­кулов, перерождением гранулем.

 

СИМПТОМЫ

 

При обострении болезни Крона отмечаются сим­птомы, зависящие от локализации патологического процесса:

 

—     боль, обычно коликообразная, особенно в нижних отделах живота, часто усиливающая­ся после еды за счет обструкции (закупорки);

 

—     лихорадка;

 

—     похудение;

 

—     недомогание;

 

—     отсутствие аппетита;

 

—     диарея.

 

Симптомы при болезни Крона, не зависящие от ло­кализации процесса:

 

—     у большинства больных имеются основные сим­птомы — лихорадка, диарея, боли в животе, сниже­ние массы тела. Боли в животе напоминают тако­вые при остром аппендиците;

 

—     лихорадка, анорексия (потеря аппетита), слабость, вялость, повышенная утомляемость типичны для активной фазы заболевания;

 

—     уменьшение массы тела связано с анорексией без диареи и болей в животе;

 

—     клиника связана с локализацией и развитием ос­ложнений, активностью процесса.

 

При тонкокишечной локализации:

 

1)      обострение болезни Крона иногда сопровождается формированием афтозных язв, но они не характер­ны для гранулематозного процесса;

 

2)      формируются трудно заживляющиеся постбульбарные (залуковичные) язвы двенадцатиперстной кишки;

 

3)      коликообразные боли в животе с системными проявлениями и локальной болезненностью при пальпации;

 

4)      нарушение всасывания развивается редко, при рас­пространенном процессе в дистальной части под­вздошной кишки развивается дефицит витамина

 

5)      при ощупывании определяется опухолевидное образование в правой подвздошной области, воз­можна и другая его локализация.

 

Болезнь Крона с локализацией процесса в толстой кишке:

 

1)      тяжелая диарея проявляется полужидким стулом до 10— 12 раз в день, возможен кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок; резкие позывы к дефекации ночью или под утро;

 

2)      боли коликообразные, возникают после еды и пе­ред дефекацией, возможны постоянные, усиливаю­щиеся при движениях, дефекации, очистительной клизме (спаечные боли) в нижних и боковых отде­лах живота;

 

3)      при ощупывании определяется болезненность по­раженных частей толстой кишки;

 

4)      прямая кишка при болезни Крона вовле­кается редко;

 

5)      при гранулематозном колите возможны системные

 

проявления (артралгии, анкилозирующий спондилоартрит, узловатая эритема, пиодермия, конъюн­ктивит);

 

6)      ректальные кровотечения у больных БК требуют исключения рака толстой кишки;

 

7)      в отличие от язвенного колита токсическая дилатация толстой кишки при болезни Крона встречается очень редко.

 

Перианальная (около заднего прохода) локализация болезни Крона:

 

1)      встречается чаще у больных с первично-сочетан­ной локализацией БК в дистальном (дальнем) от­деле тонкой и проксимальном (ближнем) отделе толстой кишки;

 

2)      характеризуется полиповидными кожными обра­зованиями, системные проявления болезни Крона при этой локализации отсутствуют;

 

3)      могут возникать анальные (заднего прохода) и рек­тальные (прямой кишки) сужения, приводящие к запорам. Внекишечные проявления развиваются у 15% больных, чаше при толстокишечной локализа­ции.

 

Связанные с активностью процесса внекишечные проявления: афтозные язвы слизистой оболочки ро­товой полости и языка, узловая эритема, «барабанные палочки», поражение глаз — конъюнктивит, кератит, увеит, артриты — поражаются крупные суставы, некротизирующая пиодермия, т.е. поражения кожи.

 

Не связанные с активностью процесса внекишечные проявления,: спондилит — воспаление хрящей, холецистолитиаз — желчнокаменная болезнь, анкилозирующий сакроилеит, болезни печени (жировая дистрофия, первичный склерозирующий холангит), поражение почек (камни, гидронефроз, оксалатная нефропатия), остеомаляция (размягчение костей), недостаточность питания, системный амилоидоз.

 

Если нарушено питание, это ведут к дефициту вита­мина В, калия и магния, витамина В12, фолиевой кислоты и цинка, что усугубляет симптомы общей слабости, кро­ме этого проявляется дерматитом и извращением вкуса вследствие дефицита железа и никотиновой кислоты.

 

Требующие немедленного хирургического лечения осложнения болезни Крона — кишечная непроходи­мость, внутренние и наружные кишечные свищи, аб­сцессы, перфорация кишки.

 

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ

 

Даже при визуально неизмененной слизистой про­водится ректороманоскопия с биопсией. Рентгеноло­гически к острой стадии болезни Крона в пораженном сегменте терминального отдела подвздошной кишки обнаруживают скопление слизи и быстрое перемещение контрастной массы в восходящий отдел ободочной — кишки, тонус кишки изменен (чередование спазма и гипотонии пораженного участка). Видно характерное для воспалительного процесса изменение рельефа слизистой оболочки: утолщение и деформация складок, иногда — увеличение лимфатических фолликулов в виде дефектов наполнения до 0,5 см в диаметре, спазм слепой кишки. Изъязвление характеризуется скопле­нием бариевой взвеси и отеком слизистой оболочки вокруг. Тонус кишки в области поражения снижен, на рельефе множество мелких (0,2—0,3 см) дефектов на­полнения. Из-за избыточного скопления слизи в про­свете кишки тень ее малоинтенсивна, рельеф слизистой оболочки сглажен. При формировании стеноза пора­женный отрезок кишки укорочен, выпрямлен и сужен. Складки слизистой оболочки приобретают продольное направление, сглаживаются, сближаются; на слизистой оболочке определяются округлые дефекты наполнения до 1 см в диаметре («булыжная мостовая»). При выра­женном сужении кишечника (до 0,2 см) и свищах (до 0,1 см) информативен метод зондовой энтерографии, обладающий высокой чувствительностью и специфич­ностью. УЗИ в плане выявления этой патологии было менее информативным.

 

Спаечная деформация петель тонкой кишки как ос­ложнение болезни Крона хорошо визуализируется при контрастировании тонкой кишки препаратом «Ентеровью», который обеспечивает дифференцированное изо­бражение наслоившихся петель.

 

Диагностика рецидива болезни Крона после хирур­гического лечения в течение 3—5 лет выявила прогрес­сирование патологического процесса вблизи илеотрансверзоанастомоза. Лечение назначается в соответствии с рентгенологической картиной. Положительная дина­мика клинического состояния и нормализация рентге­нологической картины зоны поражения служат крите­риями правильной диагностики заболевания.

 

При отсутствии ректального кровотечения больным показана ирригоскопия, но ей должна предшествовать ректосигмоскопия. Ирригоскопия не исключает рентге­нологического исследования тонкой кишки. В анализах крови обнаруживается анемия, обусловленная дефици­том железа и иногда витамина В12 и фолиевой кислоты, СОЭ увеличена, тромбоцитоз, гипоальбуминемия. Определяются антитела к иерсиниям, свидетельствую­щие о возможной роли иерсиний в возникновении бо­лезни Крона. Необходимо провести исследование кала на наличие простейших и клостридий — Cl. Difficile.

 

Из участков воспаления берется прицельный биоптат.

Обязательным исследованием при наличии кро­вотечения и при неинформативности рентгенологиче­ского исследования тонкой и толстой кишки является колоноскопия с множественной биопсией.

 

При непроходимости, связанной с сужениями про­водится лапароскопия. В ранней стадии заболевания при лапаротомии терминальный отдел, подвздошной кишки выглядит гиперемированным, разрыхленнымк.

 

Основные признаки активности процесса:

 

1)      клинические — анорексия, снижение веса, сла­бость, лихорадка, тахикардия;

 

2)      лабораторные признаки активности — гипоальбу­минемия, выраженная анемия, увеличение СОЭ, С-реактивный белок, тромбоцитоз;

 

3)      рентгенологические признаки активности — язвы, свищи, слизистая типа «булыжной мостовой»;

 

4)      эндоскопические и гистологические признаки ак­тивности — видимая язва, гранулемы;

 

5)      УЗИ-признаки — утолщение кишечных петель, воспалительный инфильтрат, абсцесс.

 

Если присоединившиеся симптомы отличаются от прежних, то необходимо выполнить следующие ис­следования — почек и мочевыводящих путей, обзорный снимок брюшной полости, УЗИ для выявления камней в желчном пузыре, почках.

 

При дуоденальной локализации процесса врачу нужно исключить туберкулез и саркоидоз с помощью биопсии из края длительно существующей язвы и рент­генологического исследования грудной клетки; при ло­кализации процесса в тонкой кишке нужно исключить лимфому, аденокарциному, иерсиниозный илеит, целиа- кию, болезнь Бехчета, сужения, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных средств; при толстокишечной локализации болезни Крона проводят дифференциальный диагноз с язвенным, ишемическим, радиационным и инфекционным колитом. Изолированная диарея, причина которой остается неясной после исследования толстой кишки, требует проведения рентгенологического иссле­дования тонкой кишки, ее биопсии и посева аспирата.

 

При обнаружении опухолевых образований в пра­вой подвздошной области нужно исключить опухоль, аппендикулярный абсцесс или туберкулез, для чего ис­пользуются ультразвуковое и серологическое исследо­вания, иногда лапароскопия.

 

При болезни Крона риск развития рака значительно ниже, чем при язвенном колите. Малигнизации подвер­гаются участки пораженной толстой кишки, реже — под­вздошной кишки. Факторы риска малигнизации — дли­тельное течение и большой объем поражения.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Главная цель лечения — снижение активности про­цесса, поддержание клинического улучшения.

 

Больные в основном не придерживаются диет. При ограничении овощей и других продуктов, содержащих грубые пищевые волокна, уменьшаются боли, особен­но при тонкокишечной локализации. Способствует обострению избыточное употребление сахара.

 

Для устранения диареи используют безлактозную диету. При синдроме короткой тонкой кишки (менее 100 см) — энтеральные — пищевые добавки и цитраглюкосолан для восстановления потери жидкости, микроэле­ментов и минеральных веществ; при стеаторее — диету, бедную жиром. Если болезнь плохо поддается лечению, то применяют диету с энтеральными добавками — ами­нокислоты, коррекцию дефицита железа, фолиевой кислоты, жирорастворимых витаминов.

 

Лекарственные препараты первого ряда представле­ны различными сочетаниями аминосалицилатов, кор­тикостероидов, антибиотиков и иммуномодуляторов.

 

5-аминосалицилаты: сульфасалазин — первый пре­парат из этой группы, эффективен в лечении болезни Крона, но пло­хо переносится многими больными. Месалазин — новый препарат этой группы, он лишен негативного влияния. Он проявляет свою активность, контактируя непосред­ственно со слизистой оболочкой кишечника, заключен в оболочку, которая растворяется при соответствующих значениях pH среды. Препараты 5-АБА уменьшают вос­палительный процесс при болезни Крона за счет раз­ных механизмов. Сульфасалазин эффективен только при изолированном поражении тонкой кишки, б-АБА эффективны и при поражении толстой кишки. Частота ремиссии при приеме месалазина в дозе 1—2 г/сут. не превышает 19%.

 

В лечении активных форм болезни Крона наиболее эффективны кортикостероиды. Но их системное по­бочное действие и малая эффективность в поддержании улучшения существенно ограничивают длительность их применения. Почти у половины больных развивается стероидная зависимость или рефрактерность к их при­ему. Доказана эффективность кортикостероидов в лече­нии активной болезни Крона, но не зарегистрировано существенного снижения рецидивов. Предложены быстро метаболизирующие стероиды, имеющие много меньшие системные проявления, — будесонид в дозе 3—6 мг/сут.

 

Антибиотики

 

В основе воспаления микробный фактор может иметь определенное значение, хотя у больных с БК в кишечнике не выявляются какие-либо специфические микроорганизмы. В лечении БК эффективен метронидазол, который при легком или среднетяжелом течении в дозе 800 мг/сут. обеспечивает профилактику рециди­ва после резекции терминального отдела подвздошной кишки. Эффективность ципрофлоксацина сходна с та­ковой у месалазина.

 

Иммуномодуляторы назначают уже в начале лече­ния, что позволяет избежать использования кортико­стероидов и продлить период ремиссии, применяют в лечении наружных и внутренних свищей.

 

Азатиоприн и 6-меркаптопурин проявляют противо­воспалительное действие, снижают количество Т-лимфоцитов, нарушают синтез иммуноглобулинов. Доза азатиоприна 2— 2,5мг/(кг х сут.), 6-меркаптопурина — 1   — 1,5 мг/(кг х сут.), прием в течение не менее 3 месяцев. Негативные последствия — нарушения костно-мозгового кровообращения, лекарственный панкреатит, гепатит, аллергические реакции.

 

Метотрексат оказывает иммуномодулирующее дей­ствие в дозе 25 мг подкожно, пероральный прием эффек­та не дает; побочные действия — тошнота, рвота, диарея, лейкопения, анемия, известно тератогенное действие.

 

Циклоспорин назначают в дозе 7,5 мг/(кг х сут.), но токсичность ограничивает его применение.

 

Из биологических препаратов: инфликсимб — моно­клональный иммуноглобулин. Наилучшие результаты достигаются при дозе 5—10 мг/кг, что позволяет умень­шить дозу кортикостероидов. Безопасен при клиниче­ском применении, побочные эффекты — головная боль, тошнота, респираторные инфекции. Интерлейкин-10 — цитокин, обладающий выраженным противовоспали­тельным действием, оказывает положительное влияние на частоту наступления ремиссии. Интерлейкин-11 обладает противовоспалительным действием, ежене­дельное подкожное введение обеспечивает индукцию ремиссии у 37% больных.

 

Также применяются глюкокортикостероиды (преднизолон) по схеме, назначенной врачом, обычно 40— 60 мг в день. При достижении клинического улучшения дозу преднизолона уменьшают до 20 мг в день. На фоне продолжающегося улучшения через 4 недели продол­жают дальнейшее уменьшение дозы препарата на 5 мг каждые 2—4 недели до его полной отмены.

 

Основные показания к хирургическому лечению больных БК определяются выраженностью симптомов (несмотря на адекватное лечение), 70—80% таких боль­ных оперируются в различные сроки от начала болезни.

 

К абсолютным показаниям относятся: кишечная обструкция, обусловленная сужениями, вне зависимо­сти от ее выраженности; осложнения; неэффективность адекватного медикаментозного лечения.

 

Болезни Крона приводит к следующим осложнени­ям:

 

Тонкокишечная обструкция (закупорка) как ре­зультат сужения, длительного его существования на фоне слабо выраженной активности свидетель­ствует о наличии фиброзных изменений с частич­ным сужением просвета кишки; при подозрении на обструкцию нужно выполнить рентгенограмму брюшной полости, определить активность болезни, провести рентгенологическое исследование с бари­ем;

 

Токсическая дилатация (расширение) толстой кишки при БК встречается значительно реже, чем при язвенном колите, она отличается: лихорадкой, производят посев кала на патогенную флору, ис­следование токсина и культуру крови;

 

Внутрибрюшные и тазовые абсцессы отличаются интермиттирующей (скачущей) лихорадкой, лей­коцитозом; необходимо УЗИ брюшной полости, посев гноя. Выполняют дренирование абсцесса по­сле проведения антибактериальной-терапии и на­значают стероиды для снижения активности про­цесса;

 

Перианальные свищи нередко соединяются с про­светом кишки и субъективно проявляются затруд­нением акта дефекации. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Свищи между терминальным отделом подвздош­ной кишки и мочевым пузырем или влагалищем проявляются выделением с мочой элементов тон­кокишечного непереваренного содержимого (химу­са) или выделением кала из влагалища.

 

Перед операцией необходима фистулография. На­ружные тонкокишечные свищи диагностируются при физикальном и рентгенологическом исследо­вании. Больные нуждаются в хирургическом лече­нии, которое сочетают с консервативной терапией. Свищи между петлями тонкой кишки, тонкой и толстой кишкой проявляются прогрессирующим

 

снижением веса и иногда диареей. Перед опера­тивным лечением назначают преднизолон (40 мг в день), метронидазол (400—500 мг 3 раза в день), парентеральное питание с ликвидацией дефицитов сроком 1 месяц;

 

5)      Перфорация стенки кишки при болезни Крона ред­ко возникает внезапно с острыми симптомами, это­му осложнению часто предшествует образование абсцесса. Диагностическое исследование — рент­генография органов брюшной полости и грудной клетки в вертикальном положении больного;

 

6)      Массивное ректальное кровотечение при болезни Крона встречается редко, особенно при локализа­ции процесса в терминальном отделе подвздош­ной кишки. Колоноскопия показана только после остановки кровотечения. Хирургическое лечение производится при продолжающемся, несмотря на адекватную терапию, кровотечении;

 

7)      Карцинома толстой кишки или тонкой кишки как осложнение болезни Крона предполагается при появлении симптомов, характерных для этого за­болевания.

 

Принципы оперативного лечения болезни Крона — это ограниченная резекция патологического очага; при хирургическом лечении нужно стремиться избегать формирования обходных отверстий; при толстокишеч­ной локализации болезни поэтапное хирургическое лечение в настоящее время не применяется; в послеопе­рационном периоде больным показано в/в введение ги­дрокортизона (по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней), затем прием преднизолона внутрь (20 мг в день) с по­степенным снижением дозы по 5 мг в неделю. Для про­филактики обострений в послеоперационном периоде назначают метронидазол в течение 3 месяцев; при рас­пространенном процессе в толстой кишке — удаление прямой и ободочной кишки; при локализации процесса в толстой кишке и перианальной области иногда оправ­дано наложение илеостомы (искусственное каловое от­верстие) с введением через нее гидрокортизона (100 мг в день). Илеостома ликвидируется через 18 месяцев с момента ее создания;

 

Оперативное лечение противопоказано при на­личии язв и свищей в перианальной зоне и в области геморроидальных вен.

 

У большинства больных прогноз благоприятный. Болезнь Крона неизлечима, частота обострений около 10% в год, при локализации процесса в тонкой кишке обострения более частые, чем при толстокишечной локализации, половине больных требуется хирургиче­ское лечение в связи с развитием осложнений. Общая смертность больных с болезнью Крона в два раза выше, чем в общей популяции. Летальность более высокая, если болезнь Крона возникла в молодом возрасте.

 

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *