Опухоль яичника

Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% зло­качественных образований женских половых органов.

Каждый год в РФ регистрируется 10—15 новых случаев злокачественных опухолей яичника на 100 тысяч женского населения. Высокие показатели заболеваемости и смертности от рака яичников регистрируются в Сингапуре, Японии, Испании, Англии.

Своевременная диагностика является одной из сложнейших проблем онкогинекологии. Процент случаев рака яичников 3-4 стадий составляет 66—68%.

Причины опухоли яичника

Существуют статистические доказательства общности патогене­за доброкачественных опухолей яичников, матки и молочной железы в условиях гормональных нарушений. Экспериментальными моделями путем облучения животных рентгеновскими лучами И.Д. Нечаевой показано, что развитие опухоли яичника проходит через фазу вы­раженного гормонального дисбаланса.

Клинико-эпидемиологические исследования позволили опреде­лить контингент женщин, среди которых риск развития опухоли наибо­лее высок. Прежде всего это женщины в возрасте 35—50 лет, в 2 раза чаще злокачественная опухоль яичника развиваются у женщин с нарушениями менструаль­ной и детородной функций, хроническими воспалительными про­цессами, с наличием доброкачественных опухолей яичников и миом матки.

Имеются достоверные данные о возрастных рамках для боль­шинства гистотипов опухоли:

• дисгерминомы — у детей и лиц молодого возраста (средний возраст 21 год);
• эндометриоидные опухоли яичника — у женщин 30—40 лет (средний возраст 36,5 года);
• серозные опухоли яичника — у женщин 40-50 лет (средний возраст 45,6 года) (могут возникнуть в любом возрасте);
• муцинозные опухоли яичника — на 6-м десятке лет;
• опухоль Бреннера — на 7-м десятке лет;
• гранулезоклеточные опухоли яичника — у больных всех возрастов (от дет­ского до преклонного);
• текомы — преимущественно после менопаузы.

Патологическая анатомия

Опухоли, исходящие из яичников, отличаются удивительным разнообразием гистологических вариантов и биологических приз­наков. Классификации опухолей яичников до настоящего времени остаются предметом дискуссий. Почти каждый гистологический тип опухолей может быть доброкачественным, с пограничной малигнизацией и истинно злокачественным. Наиболее полно многообразие опухолей представлено в классификации ВОЗ.

Среди всех злокачественных опухолей преобладают эпите­лиальные. Доля серозных карцином среди последних составляет 70%.

При метастазировании рака яичников в первую очередь поражается брюши­на (поражения имплантационного характера). Чаще метастазы локализуются в малом тазу, в области дугласова и пузырно-маточного пространства. Париетальная и висцеральная области брюшины поражаются примерно с одинаковой частотой. Часто пора­жается большой сальник. Значение диссеминации и имплантации метастазов по брюшине, блокирующих лимфатические лакуны (стоматы) брюшины и нарушающих ее дренажную функцию, очень ве­лико в силу их множественного характера. В результате уже на ран­них стадиях заболевания развивается асцит.

Для неэпителиальных злокачественных опухолей яичников ха­рактерно смешанное метастазирование, для дисгерминомы — лимфогенное.

Симптомы опухоли яичника

В начальных стадиях рак яичника не имеет специфических признаков. Исключением есть гормонально-активные опухоли стромы полового тяжа. Нередко раку яичников предшествует доброкачественная опухоль яични­ков с жидкостным содержимым, которая увеличивается в объеме, создавая тяжесть внизу живота, оказывает давление на со­седние органы, что отражается на их функциях и вы­зывает дискомфорт.

Болевой синдром стерт, женщины не придают значения своим ощущениям. Лишь при целенаправленном расспро­се удается выявить склонность к запорам, дизурические нарушения, тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в пояснице, появление общей слабости и утом­ляемости.

Иногда первым симптомом может явиться внезапный приступ болей в животе, из-за перекрута ножки кистомы, нарушения ее кровоснабжения или разрыва капсулы.

Диагностика опухоли яичника

Диагностика злокачественных опухолей яични­ков основывается на 4 ведущих симптомах заболевания:

• факт наличия опухоли — объ­ективно выявляется при физикальном обследовании, УЗИ и других исследованиях (над лоном, в малом тазу или брюш­ной полости в зависимости от величины опухоли и длины ножки);
• симптомы осложнений или пери­тонеальной диссеминации, проявляющейся асцитом;
• нарушение функций других органов в результате сдавле­ния и инфильтрации;
• гормональные симптомы из-за функциональной ак­тивности опухоли, проявляющейся эстрогенией (текома, гранулезо-клеточная опухоль), дефеминизация и маскулинизация.

При абдоминальной пальпации и гинекологическом (биману­альном ректовагинальном) исследовании удается установить факт налиыия опухоли.

Абдоминальная и вагинальная ультрасонография, а также ком­пьютерная томография могут дать ценную информацию о состоя­нии яичников, размерах, структуре и взаимоотношениях опухоли с другими органами. Однако истинная природа опухоли редко уста­навливается лучевыми методами. Лапароскопия с прицельной би­опсией позволяет установить природу опухоли и ее распространенность. Подспорьем в диа­гностике служит цитологическое исследование пунктата дугласова пространства тонкой иглой, содержимого брюшной и плев­ральной полостей. Заключительным этапом диагностики есть лапаротомия, при которой окончательно стадируется опухолевый процесс.

Рак яичников в зависимости от распространенности процесса принято классифицировать по Международной системе TNM и стадиям (ко­митет FIGO).

Лечение опухоли яичника

Выбор метода лечения происходит индивидуально с учетом стадии опухоли, гистотипа, других факторов и состояния пациентки. В лечении рака яичников используется комплексный метод, который включает хирургическое вме­шательство, химиотерапию, лучевую терапию и гормонотерапию.

Абдоминальная гистерэктомия с двухсторонней сальпингоовариэктомией и оментэктомией является типичной хирургической операцией при ранних стадиях злокачественных опухолей яични­ков. Такой объем операции обусловлен тенденцией к опухолевому поражению тела матки, второго яичника и большого сальника.

У больных с доказанной 1а стадией (после клино­видной продольной биопсии второго яичника) у молодых женщин операция может быть ограничена односторонней аднексэктомией. Однако при этом следует рекомендовать оментэктомию (возможны микрометастазы), а также проведение курсов профилактической хи­миотерапии.

К типичному объему хирургического вмешательства следует стремиться и при распространенных процессах. Все метастатиче­ские компоненты, которые могут быть удалены с «разумной безо­пасностью», также удаляются. Рекомендуется производить аппендэктомию, если поражен аппендикс, выполнять резекцию кишки по показаниям. Оментэктомию, по нашему опыту, следует проводить в анатомических границах (не у края поперечной ободочной кишки, а у большой кривизны желудка). Основная идея концепции «разум­ной безопасности»: чем меньше масса оставленной опухоли, тем эффективнее послеоперационная химиотерапия при минимальном уровне осложнений.

Вопрос о последовательности этапов комбинированного лечения (операция + химиотерапия или химиотерапия + операция) больных с 3—4 стадиями опухоли яичника до настоящего времени остается дискуссион­ным. В сомнительных случаях и наличием плеврита показана полез­ность проведения на 1-м этапе торокацентеза и лапароскопии с вве­дением химиопрепаратов, позволяющих одновременно сталировать процесс и купировать накопление жидкости

Положение о целесообразности лучевой терапии при локальных формах опухоли яичника не встречает серьезных возражений, однако в оценке ме­тодик облучения и их эффективности имеется некоторая противо­речивость. Большинством специалистов признается эффективность лучевой терапии при дисгерминоме.