Опухоли главных бронхов топографически располагаются в воротах легкого, в центральной его зоне, и отсюда носят название центральных раков. Они составляют до 80% всех раков легких. Вторые развиваются в периферической, паренхимальной зоне легкого и носят название периферических, или паренхимальных раков; они составляют около 20% всех случаев.
Анатомическая классификация
Вид раковой опухоли легкого представляется разнообразным зависимо от ее исходной локализации, формы, направления опухолевого роста и, наконец, последовательных изменений в ней. В силу этого приводится большое число разнообразных классификаций макроскопических форм бронхогенной раковой опухоли.
Целесообразно, как с анатомической, так и с клинической точки зрения разделение всех форм рака легких на основе исходной локализации опухоли на два основных типа, макроскопически резко отличных один от другого: центральный и периферический.
Для группы центрального рака не менее целесообразно различать форму и направление опухолевого роста: рост эндобронхиальный — сосочковый или полиповидный и рост перибронхиальный — узловой или разветвленный.
Более, но далеко не полностью, удовлетворяющей потребностям клинициста, рентгенолога и патолога надо признать анатомо-клинико-рентгенологическую классификацию: она предусматривает разделение различных форм бронхогенного рака по трем основным признакам: по локализации, по форме роста, по вторичным изменениям (осложнениям).
Классификация имеет следующий вид:
Анатомо-клинико-рентгенологические формы рака легкого.
По локализации:
- прикорневый, или центральный, рак;
- периферический рак;
- смешанный рак.
По форме роста (эндофитный, экзофитный, экспансивный, инфильтрирующий):
- эндобронхиальный;
- полипозный;
- перибронхиальный разветвленный;
- перибронхиальный узловатый;
- узловатый разветвленный.
По осложнениям:
- с метастазами (легочными и внелегочными).
- с вторичными изменениями (легочными и внелегочными).
Сравнительная частота отдельных макроскопических форм бронхогенного новообразования, как и частота его исходной локализации варьирует в широких границах, опять-таки зависимо от характера исходного материала.
Размеры опухоли варьируют в больших пределах и зависят, в первую очередь, от ее исходной локализации. Центральные новообразования по своим размерам, как правило, значительно меньше периферических. Наоборот, периферические раки, как правило, достигают к моменту распознавания значительных размеров (до 15 см).
Приблизительно в 10—15% случаев периферического новообразования в толще опухоли в результате недостатка кровоснабжения и наличия аэробной или анаэробной флоры развивается центральный некроз с образованием полости опухолевой каверны, которая при рентгенологическом исследовании нередко оказывается весьма сходной с абсцессом легкого.
Очень важно отметить, что при центральной форме рака легкого опухоль, как правило, бывает окружена очагом перифокального пневмонита или пневмосклероза, развивающегося на фоне обтурационного ателектаза, в результате чего границы поражения, определяемые при рентгенологическом обследовании легкого, представляются значительно большими, чем размеры самой опухоли. Наоборот, при периферической форме обтурационный ателектаз, как правило, отсутствует. Небольшой компрессионный ателектаз в виде узкого пояска определяется только при микроскопическом исследовании.
Гистологические формы
Микроскопическая картина чрезвычайно многообразна, даже не только в различных опухолях, но нередко в одной опухоли на разных ее участках. В силу этого в основу гистологической классификации рака легкого обычно кладут превалирование той или иной клеточной структуры.
Чаще всего различают три основных формы:
- плоскоклеточный рак
- аденокарцинома
- недифференцированный рак
При этом, исходя из указанных выше представлений о генезе опухоли легкого из одного типа клеток — недифференцированного базального эпителия слизистой бронха, — принимают, что гистологический тип легочной опухоли зависит от дифференцировки клеток, а не от места происхождения опухоли в дыхательном тракте.
В силу этого в последнее время различают два основных типа бронхогенного рака:
- дифференцированные опухоли
- недифференцированные опухоли.
А. И. Абрикосов считал целесообразным различать еще промежуточную форму дифференцирующихся опухолей.
Классификация А. И. Абрикосова различает такие формы рака легких:
Недифференцированные раки:
- мелкоклеточные;
- полиморфноклеточные.
Дифференцирующиеся раки:
- крупноклеточные, дифференцирующиеся в направлении плоскоклеточных опухолей;
- крупноклеточные, дифференцирующиеся в направлении железистых опухолей, аденокарцином.
Дифференцированные раки:
- плоскоклеточные без ороговения;
- плоскоклеточные с ороговением;
- аденокарциномы;
- солидные, альвеолярные раки;
- аденоканкроиды.
Кроме перечисленных форм рака легких, наблюдаются смешанные диморфные и триморфные опухоли, опухоли своеобразной структуры — карциносаркомы.
Частота отдельных гистологических форм рака легких, как и частота отдельных макроскопических форм, у разных онкологов колеблется. На материале Онкологического института недифференцированный мелкоклеточная опухоль составляет 1,1%; дифференцированный плоскоклеточный — 78,9%; дифференцированный цилиндроклеточный — 17,8%; смешанная форма — карциносаркома — 2,2%.
Плоскоклеточный бронхогенная опухоль чаще бывает у пожилых, растет более медленно, чем другие формы и метастазирует поздно. Метастазирование в регионарные узлы чаще идет не эмболическим путем, а путем непосредственного распространения опухоли.
Достаточно много места уделяется в литературе влиянию гистологической формы опухоли на длительность жизни больных после операции. Большинство онкологов подчеркивает наибольшую длительность жизни больных с плоскоклеточным раком и наименьшую — с недифференцированной формой рака легких.