• Начальные стадии рака желудка — поражения, ограниченные слизистой оболочкой и подслизистой основой (T1) независимо от поражения лимфатических узлов.
• Резекция высокодифференцированной дисплазии или ранней аденокарциномы в пищеводе Барретта связана с низкой летальностью (в среднем 1,2%) и хорошей отдаленной выживаемостью, приближающейся к 90% при отсутствии метастазирования в лимфатические узлы.
• Истинная распространенность НДД (низкодифференцированная дисплазия) неизвестна, нераспознанные аденокарциномы составляют около 12%, а в некоторых исследованиях — до 40%.
• Большое моноцентровое исследование эндоскопических наблюдений предполагает, что НДД в эндоскопически плоской слизистой оболочке при отсутствии распространенного рака можно курировать интенсивным эндоскопическим наблюдением со строгим протоколированием биопсии, с показаниями к эзофагэктомии для больных с доказанной аденокарциномой. Заболеваемость начальной стадией рака при НДД составляет 15% за 8 лет наблюдения. Другие исследования продемонстрировали и более высокую, и более низкую заболеваемость во время наблюдения.
• Аденокарцинома пищевода, возникающая в ранних стадиях в ассоциации с НДД, бывает мультицентрической у 60% больных. Важно, чтобы эпителий всего пищевода Барретта был резецирован.
• В настоящее время нет надежных биомаркеров, позволяющих дифференцировать НДД от инвазивного раннего рака пищевода.
• Метастазы в лимфатические узлы присутствуют при 14,9% ранних аденокарцином пищевода (менее 2% в слизистой оболочке, но 25% — в подслизистом слое).
• Эндоскопическое УЗИ неспособно дифференцировать НДД и инвазивную аденокарциному. Оно помогает дифференцировать новообразования T1 от опухолей пищевода T2 с точностью до 85-90%.
• Есть достоверные свидетельства того, что можно рекомендовать трансдиафрагмальную эзофагэктомию для лечения больных без эндоскопически видимого поражения и НДД на биопсии.
• Эзофагэктомия с формальной резекцией лимфатических узлов рекомендована при НДД Барретта с видимым поражением из-за вероятности того, что поражение — начальная стадия рака, проникающего в подслизистую основу.
• Вагус-сохраняющая резекция пищевода превосходит и трансдиафрагмальный, и блок трансторакальной эзофагэктомии в терминах восстановления функций желудка и уменьшает послеоперационные симптомы.
• Минимально инвазивную технику эзофагэктомии, казалось бы, можно считать многообещающей в лечении больных с НДД (возможно, ранней аденокарциномой пищевода). Роль этой операции все-таки следует полностью установить.
• Поведение раннего пищеводного ПРП отличается от ранней аденокарциномы, к тому же метастазирование в лимфатические узлы встречают более часто. Узлы поражены при 5-10% поражений в пределах слизистой оболочки и в 40-60% подслизистых поражений.
• Эзофагэктомия из 2-х и 3-х доступов рекомендована при раннем ПРП пищевода, если больной достаточно подготовлен. 5-летняя выживаемость при отсутствии метастазирования в лимфатические узлы составляет 85-95%, но снижается до 45%, если присутствует поражение лимфатических узлов.
• У РРЖ (раннего рака желудка) весьма торпидное течение, но он прогрессирует со временем до запущенных стадий и в результате приводит к смерти при отсутствии своевременного лечения.
• При раннем раке желудка метастазы в лимфатические узлы встречают в 3% случаев (диапазон составляет 0,7-21%) опухолей в пределах слизистой оболочки и в 20% (диапазон 10,6-64%) подслизистых опухолей. Существуют многие макроскопические и микроскопические особенности РРЖ, способные предсказать наличие метастазирования в лимфатические узлы (см. табл. 5-3).
• Большинство метастазов в лимфатические узлы при РРЖ локализовано перигастрально, в пределах первого ряда лимфатических узлов. Менее чем 1% рака в пределах слизистой оболочки распространяется на второй ряд, но 2-9% подслизистого рака распространяется дальше.
• Эндоскопическое УЗИ только на 70% достоверно в дифференциации рака в пределах слизистой оболочки от подслизистого РРЖ. Существует тенденция гипердиагностики поражения слизистой оболочки как подслизистой, возможно из-за подслизистого фиброза и образования язвы. Нельзя полагаться на эндоскопическое УЗИ в диагностике опухоли N0, потому что более 50% метастазов в лимфатические узлы при РРЖ имеет размеры менее 5 мм.
• Из-за низкой частоты вовлечения лимфатических узлов лечение РРЖ теперь переместилось от политики унифицированной радикальной операции к более сложной, ориентируемой на стадию определенной терапии, по отношению к индивидуальным случаям.
• Местные методы лечения подходят только для опухолей, находящихся в пределах слизистой оболочки. Методами выбора лечения считают ЭРСО, деструктивные методы фототерапии или абляцию лучами аргонового лазера, или традиционную и нетрадиционную хирургию.
• Многие новые хирургические методы описаны для лечения РРЖ. Они включают лапароскопические локальные резекции, лапароскопическую дистальную гастрэктомию и пилорус-сохраняющую дистальную гастрэктомию.