Рак желудка

Рак желудка является наиболее часто встречаемым видом опухолей во всем мире.

О высокой частоте рака желудка сообщается специалистами из Японии, Китая и других стран Восточной Азии, некоторых стран Латинской Америки. Средневысоким является уро­вень заболеваемости в большинстве европейских стран. Низкая заболеваемость отмечена в Кувейте, Нигерии и некоторых штатах США. Мужчины болеют вдвое чаще женщин. В России еже­годно заболевают более 51 тысячи человек, 55% из них умира­ют в течение года с момента диагностики. Заболеваемость на 100 тысяч населения в РФ в 1997 году составила 34,8. Высокие уровни заболеваемости рака желудка сре­ди мужчин и женщин регистрируются в Северо-Западном регионе.

В последние 50 лет отмечается стойкая тенденция к некоторому снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Например, в США смертность среди белых мужчин снизилась более, чем на 40%, а среди черных более, чем на 25%. Такому впечатляющему явлению еще нет достаточно убедительного объяснения.

Рекомендации по первичной профилактике рака желудка, ба­зируемые на данных эпидемиологических исследований, включают:

• отказ или уменьшение потребления копченых о соленых про­дуктов;
• уменьшение потребления продуктов, содержащих крахмал, таких как кукуруза, рис, пшеница, картофель и горох;
• увеличение употребления фруктов и зеленых овощей;
• регулярное употребление сока или молока перед приемом пищи;
• отказ от крепких спиртных напитков или употребление их в сочетании с «содовой» или минеральной водой;
• профилактика хеликобактерной инфекции.

Причины

Риск развития опухоли принято связывать с особенностями пита­ния (копченые продукты, содержащие канцерогенные вещества) почва, на которой выращиваются продукты (рак желудка чаще встречается в регионах с торфяной по­чвой); семейные и наследственные факторы (например, случаи в семье Наполеона). Связь развития опухоли со второй группой крови была отвергнута.

В качестве предраковых заболеваний рассматривают атрофиче­ский и гипертрофический гастрит, кишечную метаплазию, диспла­зию слизистой оболочки, ахлоргидрию и злокачественное малокровие. У больных с пониженной кислотностью развития рака желудка в 5 раз выше, чем у людей с нормальной кислотностью, и в 18 раз выше у лиц со злокаче­ственным малокровием.

Модель канцерогенеза рака желудка (по П. Корреа)

Нормальная слизистая Helicobacter pylori {продуцирует уреазу) + погрешности питания

I

Активация орнитиндекарбоксилазы (гена ОДК) поверхностный гастрит

I

Уреаза —> на мочевину = аммиак Аммиак нейтрализует соляную кислоту + канцерогены (экзогенные, эндогенные)

I

хронический атрофический гастрит

I

метаплазия тонкокишечного типа

I

метаплазия толстокишечного типа

I

тяжелая дисплазия

I

аденокарцинома

Пептические язвы желудка не относят к продромальным сим­птомам рака желудка. Длительно не заживающие каллезные язвы малигнизируются у 10—100% пациентов в зависимости от локализации (чаще в проксимальных отделах). Полипы желудка в 20% случаев при удалении содержат рак. Небольшой риск сохраняется у лиц после частич­ной резекции желудка по поводу доброкачественных заболеваний.

Патологический процесс, предшествующий формированию злокачественной опухоли, длится в течение 10—20 лет. По мнению ученых центра Блохина, поступление в ор­ганизм витамина А (каротина) Р-каротина до 20 мг в сутки, ви­тамина Е до 400 МЕ в сутки в течение 6—12 месяцев подавляет суперэкспрессию гена ОДК и предупреждает развитие рака желудка.

Патологическая анатомия рака желудка

Наиболее часто злокачественные опухоли локализуются в пилороантральном отделе желудка (60—70%), далее следуют малая кри­визна и кардиальный отдел желудка, затем тело и другие отделы.

Термин «ранний рак желудка» характеризуется опухолью, которая ограничена слизистой и подслизистой оболочками. Микроскопи­чески в таких случаях можно обнаружить два основных типа рака желудка — поверхностный и диффузный.

Выраженный рак желудка может иметь разные формы: полиповидные (экзофитные), изъязвляющиеся (эндофитные) или инфильтративные (типа скирр). В последнем случае опухоль прогрессирует, неза­метно превращая желудок в ригидную, «застывшую» структуру.

Более 90% злокачественных опухолей желудка это аде­нокарциномы. Злокачественные неходжкинские лимфомы развива­ются в 1—3% случаев, лейомиосаркомы составляют до 1%.

Опухоль может распространяться и поражать прилегающие ор­ганы, в первую очередь сальник, печень и поджелудочную железу. После прорастания серозного покрова желудка могут появляться имплантационные метастазы по брюшине и осадочные опухоли в дугласовом пространстве (метастазы Шницлера). Имеется почва для билатерального развития метастатических опухолей в яичниках (метастазы Крукенберга), сопровождающихся выпотом серозной и серозно-геморрагической жидкости (асцитом).

Лимфогенное распространение происходит по ходу желудоч­ных сосудов, чревной артерии через грудной проток в надключич­ные лимфатические узлы (Труазье или Вирхова). Расширенные гастрэктомии показывают, что нередко вовлеченными оказываются лимфоузлы в воротах селезенки, вдоль поджелудочной железы. Метастазы развиваются главным образом гема­тогенным путем через систему воротной вены в печень, но могут по­ражать легкие, кости и другие органы.

Симптомы

Раннее обнаружение возможно при целенаправлен­ном обследовании групп высокого риска вышеуказан­ных предраковых заболеваний. Из скрининговых методов наиболее эффективны хромогастроскопия желудка и эксфолиативная цитология. Для повы­шения эффективности ранней диагностики рака и предшествующих состояний слизистой желудка, выполнения прицельной биопсии при ФГС используют витальные красители (прижизненную окрас­ку): 0,1% раствор индигокармина контрастирует миллиметровые опухолевые очаги; метиленовую синь для выявления очагов ме­таплазии, конго-розовый для визуализации участков поражения Н. pylori.

Для всех локализаций распространенного рака желудка харак­терно развитие астенодепрессивного синдрома (симп­томы интоксикации — малые признаки по А.И. Савицкому):

• снижение аппетита, похудение;
• утомляемость;
• потеря интереса к жизни.

Диагностика

При обследовании может быть пальпи­роваться опухоль в проекции желудка. В левой надключичной области нужно провести исследование для выявления метастатических узлов. Иногда в малом тазу обнаруживают имплантаты Крукенберга. Легче всего метастазы малого таза выявляются при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.

Лабораторные данные свидетельствуют о пониженной кислотности, анемии, скрытой крови в кале. Для оценки интрамурального распространения опухоли и за пределы стенки органа используют рентгенологические методы с двойным или тройным контрастированием. Обязательными являются визуа­лизация опухоли и биопсия. В некоторых центрах широко применя­ются методы цитологического исследования промывных вод и эксфолиативной цитодиагностики.

При подозрении на отдаленные метастазы в печень, поджелудочную железу проводят УЗИ и КТ.

Проведение ФГС без прицельной биопсии с 3—4 участков для гистологии и цитологического исследования при язве желуд­ка, а при хроническом гастрите — без применения витальных кра­сителей и прицельной морфологической оценки состояния слизи­стой, — обследование нельзя считать полноценным.

Если язвы желудка не заживают в течение 6 недель, необходима повторная биопсия.

Лечение

Радикальным методом лечения есть хирур­гическая операция. При локализо­ванном раке на месте (0 стадия) и микроинвазивном раке допустимы эндоскопическая электроэксцизия и ФДТ. Радикальная субтотальная (дистальная, проксимальная) резекция желудка выполняется единым блоком с большим и малым сальниками в сочетании с лимфодиссекцией чревных, панкреатолиенальных и других лимфатических узлов. В некоторых центрах также прово­дят спленэктомию. При распространении опухоли на смежные орга­ны возникает необходимость их резекции.

Тотальная гастрэктомия не обеспечивает лучшей выжи­ваемости, чем субтотальная радикальная резекция. Частота осложне­ний и смертность при тотальной гастрэктомии выше. Этот вид опера­ций следует выполнять лишь при необходимости, преимущественно при распространенном и инфильтративном раке типа скирр.

Паллиативные резекции (при остающихся метастазах в печени, лимфоузлах) при наличии условий для их выполнения могут быть вполне оправданными с целью предупреждения обструкции, крово­течения, прободения, снижения интоксикации. При стенозе выход­ного отдела и невозможности резекции показано наложение гастро­энтероанастомоза. Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка не дают значительного увеличения выживаемости. Химиотерапия и радиотерапия очень полезны сами по себе или как адъюванты к хирургическому методу при лимфомах желудка. Химиотерапия с использованием 5-флуороурацила, адриамицина, вепезида, митомицина С или метотрексата при запущенных случаях дает объектив­ную резорбцию более чем у 59% больных со средней продолжитель­ностью ремиссии до 6 месяцев.

Прогноз при раке желудка

Прогноз лучше на ранних стадиях без поражений лимфоузлов. Для всех пациентов пятилетняя выживаемость равна около 10%. У пациентов с ранними стадиями заболевания после радикальной резекции пятилетняя выживаемость равна 40%. За последние несколько десятилетий показатели операбель­ности улучшились, но выживаемость существенно не повысилась.

Наблюдение после операции при раке желудка имеет значение для обеспечения контроля за поздними осложнениями после резекции (анемий, рецидивов).