Опухоль пищевода

В большинстве стран опухоль пищевода составляет не более 2% случаев всех злокачественных опухолей.

Вместе с тем в большинстве областей Казахстана среднее число больных опухолью пищевода среди мужчин дости­гает 24,5, а среди женщин — 14,0 на 100 тысяч населения; в Японии — 6—14 на 100 000; в Бразилии — 13—26 на 100 000; в разных регионах Франции этот показатель колеблется от 10 до 36 на 100 000. В США среди представителей обоих полов белого и черного населения за по­следние 10 лет отмечено увеличение заболеваемости и смертности от рака пищевода, тогда как в регионах с высоким риском развития рака пищевода наблюда­ется тенденция к снижению соответствующих показателей.

В РФ в 1997 году заболеваемость на 100 000 среди мужчин соста­вила 8,9, среди женщин — 2,5.

Эпидемиология опухолей пищевода

Среди многих факторов риска развития опухоли пищевода особенно значимым считается употребление горячей пищи, спиртных напитков и спе­ций. Так, во Франции у 88% больных в анамнезе отмечается употре­бление до заболевания в большом количестве спиртных напитков. Известную роль в развитии рака пищевода в Японии играет частое употребле­ние теплой «саке» (японской водки), а среди жителей отдельных районов Крайнего Севера — употребление в пищу сырой мороженой рыбы (строганины) и рыбы горячего копчения, нередко сочетаемое с приемом крепких спиртных напитков.

Высокие показатели частоты встречаемости опухолей пищевода регистрируют­ся в Гурьевской, Восточно-Казахстанской, Актюбинской, Ураль­ской и Кзыл-Ординской областях Казахстана. Среди казахов по­казатели заболеваемости в 8—10 раз выше, чем среди лиц западных национальностей. Обобщенные результаты исследований свиде­тельствуют, что данная ситуация обусловлена комплексом факторов и особенностей питания:

• употребление горячего чая и жирной мясной пищи за низким столом (достарханом), откинувшись на подушки, — при та­ком положении продвижение пищевого комка замедляется (до 8—10 с), а экспозиция термического фактора более дли­тельная;
• высокий удельный вес в рационе мясной пищи, которая гото­вится на малом огне в течение длительного времени, являю­щейся сильным стимулятором секреторной деятельности же­лудка;
• употребление основного объема пищи в вечернее время — при этом повышается внутрижелудочное и внутрибрюшное давление и создаются условия для недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.

Предопухолевые и предраковые заболевания пищевода

Хронический эзофагит почти всегда сопутствует раку. Данные эндоскопических и морфологических исследо­ваний позволяют отнести это заболевание не только к фоновым, но и к факультативным предракам. Существенна роль хронических эзофагитов в развитии диффузных и очаговых атрофических и гиперпластических изменений, а в дальнейшем — облигатных предраков, таких как лейкоплакия. Накоплены убедительные данные о частом возникновении опухолевых процессов у больных с недостаточно­стью кардиального сфинктера.

Рентгенологические признаки и эндоскопическая картина рака пищевода на разных этапах развития опухоли зависят от форм роста.

Форма опухоли с преимущественно экзофитным ростом:

• бляшковидная;
• полиповидная;
• папилломатозная;
• крупноузловая.

Форма опухоли с преимущественно эндофитным ростом:

• язвенная;
• инфильтративная;
• язвенно-инфильтративная;
• инфильтративно-стенозирующая.

Смешанная (экзофитно-эндофитная) форма роста:

• блюдцеобразная;
• другие варианты экзофитного роста с некрозом, рас­падом, инфильтрацией или наличием внутриорганных сателлитов.

Эндофитные и смешанные формы отличаются более злокаче­ственным течением.

Гистологически почти все злокачественные опухоли пищевода имеют структуру плоскоклеточного (эпидермоидного) рака. В пи­щеводе (преимущественно в нижней его трети) встречаются адено­карциномы из эктопированных желез желудка (до 5% случаев).

Метастазирование опухоли пищевода возможно через лимфатические пути и кро­веносное русло. В зависимости от места локализации опухоли мета­стазы могут быть в яремные, надключичные и подключичные сре­достенные лимфоузлы. При локализации в нижней трети пищевода могут поражаться паракардиальные лимфоузлы.

Симптомы опухоли пищевода

Симптомы при наличии небольшой опухоли, к сожалению, мало настораживают больных, да и врача. Привлечь внимание должны, прежде всего, местные опорные симптомы. У большинства боль­ных в течение относительно длительного времени основной явля­ется клиника нарушений функций органа, иногда на первый план выходят болевые ощущения при прохождении пищевого комка и даже гиперсаливация, что зависит от лабильности нервной системы и предшествующих заболеваний (эзофагита, недостаточности кардии).

Гиперсаливация обычно наблюдается при выраженных формах рака пищевода, однако у 6% больных является одним из первых проявлений

Общие симптомы интоксикации, как правило, развиваются у больных с запущенной опухолью пищевода, явлениями непроходимости или ослож­нениями (медиастинит, бронхопищеводный свищ, пневмония), тогда как паранеопластические симптомы у некоторых больных могут проявиться параллельно с развитием рака и даже ему предшествовать.

Диагностика опухоли пищевода

Важное значение в диагностике имеет правильная оценка клинической симптоматики. Даже малейшие проявления заболе­вания пищевода требуют объективного анализа. Наиболее информативны эзофагоскопия с биопсией. Рентгенологические методы являются лишь ориентировочными. Ценность последнего метода значительно повышается при его сочетании с эксфолиативной ци­тодиагностикой специальными зондами. Уточняющая диагностика может считаться полной только после клинического, рентгенологи­ческого, эндоскопического и морфологического исследований пи­щевода, зон регионарного и органного метастазирования.

Рентгенологические методы на определенных этапах развития опухоли пищевода позволяют выявить прямые и косвенные признаки наличия опухо­левидного образования: ограниченный краевой или центральной дефект наполнения, нарушение рельефа складок слизистой, их ри­гидность, аперистальтическая зона, незначительное сужение про­света, утолщение стенки, стойкое бариевое пятно на фоне дефекта. В дальнейшем эти признаки становятся более выраженными, появ­ляется деформация пищевода на значительном протяжении, суже­ние в зоне опухоли вплоть до полной непроходимости с дилатацией вышележащих отделов. На основании данных дыхатель­ной полирентгенографии (два снимка, выполненных при глубоком вдохе и выдохе на 1-й кассете) можно судить о подвижности пище­вода и прорастании структур средостения.

Эзофагоскопия позволяет визуально оценить величину, цвет и фор­му опухоли пищевода, обнаружить хрупкость и кровоточивость тканей. Наибольшие трудности интерпретации вызывают инфильтративные формы рака. Решающее значение для установления ранних форм рака и определе­ния морфологической структуры опухоли имеет биопсия, выполнен­ная прицельно с разных точек подозрительного участка.

Эксфолиативная цитодиагностика основана на слущивании кле­точных элементов со слизистой пищевода для цитологического ис­следования с помощью специальных эластичных зондов с ершиком под рентгенологическим контролем или без него.

Относительная простота, эффективность и низкая стоимость этих методов позволяют использовать их при профилактических осмотрах в регионах с повышенной заболеваемостью.

Лечение опухоли пищевода

Основными методами лечения являются хирургическое вмеша­тельство и радиотерапия. Выбор метода лечения зависит от уровня поражения пищевода и общего состояния больного. Химиотерапия в большинстве случаев оказывается нерезультативной.

Хирургическое лечение опухоли пищевода выполняют в объеме резекции, субтотальной резекции или экстирпации пищевода вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами в зависимости от локали­зации и распространенности процесса. Основные трудности хирур­гии эзофагеального рака связаны с одномоментной или многоэтап­ной резекцией и реконструкцией или пластикой пищевода тонкой, толстой кишкой или желудком. В последнее время специалисты ста­раются избегать наложения анастомозов в грудной полости и рас­полагать их в брюшной полости, на шее, под кожей и за грудиной.

В развитие хирургии пищевода большой вклад внесли В.П. Добромыслов (1900), Ф. Торек (1913), С.С. Юдин, А.Г. Савиных, в дальней­шем Б.Е. Петерсон, А.С. Мамонтов, М.И. Давыдов.

Наилучшие результаты операций получены в Японии и Китае, а в последнее время — в США, благодаря использованию аппарат­ных методов наложения анастомозов.

Независимо от выбора трансплантата более слабым местом ана­стомоза всегда является конец пищевода, лишенный серозного слоя, без которого швы легко прорезываются.

К паллиативным операциям прибегают при возникновении бронхопищеводных свищей или нарастающей непроходимости.

Лучевая терапия опухоли пищевода

Применяется в основном с использованием ис­точников высоких энергий при опухолях, расположенных в верхних отделах пищевода. Считают, что чем выше рак, тем больше показаний к радиотерапии и меньше — к оперативному лечению. В пожилом воз­расте и при большой распространенности рака риск лучевой терапии значительно меньше, чем риск радикального хирургического вмеша­тельства. Противопоказаниями к лучевой терапии являются медиастиниты, бронхопищеводные свищи, кахексии, отдаленные метастазы и некоторые сопутствующие заболевания (туберкулез легких).

Химиотерапия опухоли пищевода

В качестве средств химиотерапии чаще всего используют комби­нации лекарств, таких как цисплатина, блеомицин, виндезин, 5-флуороурацил и другие, в сочетании с радиотерапией или хирургическим лечением. Во многих случаях короткими курсами в течение продол­жительного времени удается достичь полной резорбции опухоли.

Прогноз при опухоли пищевода

Прогноз нельзя считать удовлетворительным. После хи­рургического лечения рака нижней трети и средней трети пищевода пятилетняя выживаемость составляет 6—15%. Выживаемость при раке верхней трети — менее 1 %. Больные с нерезектабельной опухо­лью обычно погибают в течение года.

Следует помнить:

Дисфагия чаще всего является симптомом опухоли пищевода. Все другие за­ключения при этой жалобе следует делать только после исключения рака.

Назначение спазмолитических средств следует проводить только после установления диагноза.

Не следует противопоставлять рентгенологический и фиброэзофагоскопический методы. Их нужно рассматривать как методы, до­полняющие друг друга.