Операция при раке молочной железы

Руководящей целью операции при раке молочной железы является радикальное удаление не только первичного очага с соседними на вид непораженными тканями, что успешнее всего достигается изъятием всего органа, но и захват в удаляемый препарат возможно большего участка кожи и клетчатки, а также поверхностной и подлежащей фасций на большом протяжении вместе с лимфатическими путями, регионарными лимфоузлами с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Осуществление этой задачи достигается лишь путем удаления вместе с молочной железой грудино-реберных волокон большой грудной мышцы, пересечения или удаления малой грудной мышцы.

Абластика при операции

Отсутствие четких границ роста у большинства раков молочной железы, склонность их распространяться по обильно развитой лимфатической сети заставляют принять особые меры для соблюдения принципа абластичности во время операции при раке молочной железы. Нарушение целости основного опухолевого узла и метастазов, пересечение отводящих лимфатических путей таят в себе угрозу диссеминации опухолевых клеток с образованием имплантационных метастазов. В связи с этим следует всячески избегать повреждения или сдавления опухоли и ее метастазов, а также пересечения лимфатических сосудов, идущих в подмышечную область. Во избежание вовлечения в ток лимфы опухолевых клеток, мобилизованных во время операции, рекомендуется начинать операцию с подмышечно-подключичной области и удалять препарат единым блоком с клетчаткой, лимфатическими путями и лимфатическими узлами. Частая смена инструментария, белья, материала и перчаток также снижает опасность имплантации опухолевых клеток.

Антибластика при операции

Важное значение приобретает вопрос об антибластике во время операции при раке молочной железы, т. е. о средствах повреждения опухолевой ткани. Реальной химической антибластики пока не существует, хотя мы и пользуемся обычно 96° спиртом для смачивания зон пересечения лимфатических путей и клетчатки, исходя из опытов, показавших наиболее повреждающее действие спирта на изолированные опухолевые комплексы при их перевивке животным. Единственным рациональным видом физической антибластики надо считать электрохирургическое воздействие (электрокоагуляция, электротомия), приводящее к гибели опухолевой ткани в месте приложения активного наконечника диатермии. Поэтому при малейшем подозрении на угрозу диссеминации следует прибегать к электрохирургическому способу удаления молочной железы, что снижает опасность рецидивов.

Реальным видом антибластической профилактики местных рецидивов можно считать предоперационную рентгенотерапию, ведущую к гибели или резкому снижению жизнеспособности опухолевых клеток.

Объем операции при раке молочной железы

За последние годы намечается тенденция к расширению объема вмешательства в сторону изъятия парастернальных и надключичных лимфатических узлов. Если в некоторых случаях (медиальная локализация опухоли, подозрение на затруднение лимфооттока по подмышечной магистрали и возрастание роли парасгернального пути) целесообразность удаления парастернальной группы лимфатических узлов как ближайшей к молочной железе не вызывает сомнения, то в отношении надключичных метастазов такое предложение не встречает сочувствия. Оправдать попытку их удаления можно было бы лишь в тех редких, единичных случаях, когда они являются единственными метастазами за пределами удаляемых подмышечно-подключично-подлопаточных групп лимфатических узлов, в чем никогда нельзя быть уверенным. Между тем лучевая терапия в ряде случаев приводит к их полному исчезновению или к длительной остановке их роста.

Имеется и стремление к уменьшению объема операции при раке молочной железы с заменой ее простой ампутацией и последующей рентгенотерапией регионарных лимфатических узлов или даже секторальной резекцией и интерстициальным введением радиевых игл в молочную железу и в зоны возможного распространения опухоли. Успеха от таких нерадикальных вмешательств можно ожидать только при ранних формах рака.

Подготовка к операции при раке молочной железы

Подготовка к операции должна включать не только общие мероприятия, использование сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, но и специальные заботы о состоянии кожных покровов, подвергшихся предоперационному облучению. Необходимо дождаться ликвидации реактивных явлений и прежде всего влажного эпидермита, дерматита путем смазывания 2% раствором генциан-виолета или 1% спиртовым раствором метил-виолета или нейтральными жирами (вазелиновое, сливочное масло).

Обезболивание достигается с наибольшим успехом с помощью общего или внутривенного наркоза. Местную инфильтрационную анестезию большинство хирургов и онкологов отвергают, опасаясь диссеминации опухолевых клеток. Местная анестезия может оказаться особенно полезной в тех сравнительно редких случаях, когда наркоз противопоказан, для большинства же больных наиболее показан именно последний.

Техника операции

Техника операции при раке молочной железы хорошо разработана. Кожный разрез должен проводиться в зависимости от локализации, степени распространения опухоли с целью исключить возможность нарушения ее целости или пересечения лимфатических путей. Отступать от ощутимых краев опухоли следует по возможности дальше и во всяком случае не менее чем на 5 см. Наиболее частым и типичным разрезом является овальный, вытянутый кверху по направлению к соединению средней и наружной третей ключицы, кпереди от подмышечной впадины, а книзу к медиальной части реберной дуги. Предложены многочисленные варианты разрезов с целью соблюдения достаточного радикализма и удобного закрытия образовавшегося дефекта. Наиболее употребительные из них разрезы Гайденгайна, Бека, Орра. Несомненно правильно положение, что хирург не должен ограничивать объем удаляемых тканей соображениями возможности закрытия раны. Во многих случаях образовавшийся дефект проще всего закрыть свободно пересаженным лоскутом кожи непосредственно после вмешательства или в дальнейшем, после заполнения раны грануляциями.

Если операция при раке молочной железы начинается с иссечения опухоли в целях уточнения диагноза, то следует предварительно наметить линию разреза для будущей радикальной операции, чтобы разрез для иссечения опухоли находился целиком в пределах поля, очерченного для радикального вмешательства. Тщательное зашивание первого разреза и смена белья, инструментария и перчаток предохраняют операционную рану от имплантации опухолевых клеток.

Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до грудины, вниз до середины подложечной области, латерально до края широкой мышцы спины и кверху до ключицы. Этому способствуют наложенные на края разреза шелковые нити-держалки. Таким образом, удаляется значительно больше клетчатки и фасций соответственно широко распластанной молочной железе и ее лимфатической сети. Обнажают грудино-реберную часть грудной мышцы, пересекают у места прикрепления на плече, а затем интерпекторальную клетчатку отодвигают книзу и перевязывают имеющиеся здесь сосуды. Малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к клювовидному отростку лопатки, а при ее интактности — у прикрепления к грудной стенке с целью использовать ее к концу операции для прикрытия обнаженного сосудисто-нервного пучка. Последний очищают от клетчатки и заложенных в ней лимфатических узлов, начиная с места, где подключичная вена, перекрещиваясь с ключицей, уходит под нее. Тщательно выделив, захватив зажимами и перевязав мелкие артерии и вены, связанные с подключичной веной и артерией, удаляют всю подключично-подмышечно-подлопаточную клетчатку книзу по направлению к молочной железе, с которой она остается в неразрывной связи. Идя книзу, вдоль длинных грудных сосудов, постепенно отделяют клетчатку, фасции и мышцы, а затем коротко пересекают пучки большой грудной мышцы у места их крепления к передней грудной стенке вблизи грудино-реберных сочленений, а также глубокую фасцию, прикрывающую верхнюю часть прямой мышцы живота и зубцы передней зубчатой мышцы, и удаляют весь препарат. Операцию заканчивают тщательным гемостазом с помощью электрокоагуляции, а на сосуды, связанные с подключичной артерией и веной, накладывают кетгутовые лигатуры. Малую грудную мышцу подшивают к грудной стенке. Рану дренируют одной-двумя резиновыми трубками, выводимыми кзади и книзу через отдельные небольшие разрезы, и опрыскивают раствором антибиотика. Повязку накладывают с таким расчетом, чтобы кожные лоскуты были равномерно прижаты к грудной стенке, а верхняя конечность свободна для рано начинающихся движений. Дренажи удаляют через 24—48 часов.

В некоторых случаях при медиальной локализации в межреберные промежутки вблизи грудины вводят радиоактивные иглы или трубочки с целью воздействия на лимфатические пути, прободающие межреберные мышцы, и парастернальные лимфатические узлы, где не исключена возможность метастазов.

Электрохирургическая ампутация молочной железы

Электрохирургическая ампутация груди производится в общем по тем же методическим приемам, только режущим является здесь не нож, а тонкий активный электрод диатермического аппарата. Преимущества ее заключаются не только в том, что кровотечение из мелких и средних сосудов почти отсутствует благодаря коагуляции в момент рассечения тканей, а боли после операции значительно меньше благодаря свариванию концов пересекаемых нервов. Основное достоинство электрохирургической ампутации состоит в том, что опухолевые элементы, случайно попавшие в сферу действия электроножа, тут же подвергаются коагуляции, а пересекаемые лимфатические и кровеносные сосуды одновременно закрываются благодаря свариванию концов. Этим предотвращается диссеминация опухолевых клеток по ране и их вовлечение в ток лимфы и крови. Электронож надлежит держать перпендикулярно к рассекаемым тканям и быстро проводить им без особого нажима, чтобы края разреза не подверглись чрезмерно глубокой коагуляции. Последняя может отразиться на срастании краев раны, которое при соблюдении правил акутомии (разреза с весьма незначительной коагуляционной поверхностью) протекает по типу первичного заживления. Однако в некоторых случаях приходится сознательно идти на более глубокую коагуляцию зон, подозрительных на опухолевую инфильтрацию, и ограничиться лишь сближением краев раны, выжидая отхождения и рассасывания коагулятов и вторичного заживления раны. Электрохирургические ампутации получают все большее распространение благодаря значительному снижению числа местных рецидивов после них. Они становятся единственно рациональным видом вмешательства при инфильтрирующих, отечных, лимфангоитических формах рака молочной железы.

После операции

Уход и наблюдение за раной состоят в нечастой смене повязок с извлечением дренажей через 24—48 часов, в ранних умеренных движениях верхней конечности в плечевом суставе. Ко времени снятия швов, которые удаляют не ранее чем через 12—14 дней, особенно при натяжении краев, больная должна поднимать руку до горизонтального уровня. Небольшие краевые некрозы кожи, нередко имеющие место при натяжении, не должны вызывать тревоги. По отделении некротизированных участков гранулирующая поверхность довольно скоро эпителизируется. Закрытия более значительных дефектов можно добиться свободной пересадкой на гранулирующую поверхность тонких лоскутов кожи с бедра или живота. Возникающие нередко скопления кровянистой и серозной жидкости в верхней части раны связаны с пересечением большого числа кровеносных и лимфатических сосудов. Предупреждение таких скоплений достигается путем небольших разрезов у основания лоскутов и подшиванием последних к грудной стенке, а при появлении скопления рекомендуется многократное отсасывание или снятие одного-двух швов для обеспечения свободного оттока лимфы. Нагноение таких полостей — нередкое явление, сравнительно мало отражающееся на ходе заживления. Но в результате сопутствующего лимфангита может развиться более или менее выраженный отек руки. Его профилактика заключается в борьбе с инфекцией раны, в придании высокого положения конечности с помощью простыни, подвешенной к специальному штативу, для улучшения оттока лимфы.

Обширные нагноения раны сравнительно редки и предупреждаются применением антибиотиков во время вмешательства и в послеоперационном периоде. Пользование этими препаратами особенно рекомендуется при электрохирургических ампутациях, после которых сравнительно чаще наблюдаются нагноения в ране в связи с наличием значительных участков нежизнеспособных тканей. Инфицированная рана требует раннего раскрытия, применения антибиотиков и освобождения всех карманов от содержимого.

Изредка нагноение раны сопровождается рожистым воспалением кожи, раньше иногда приводившим к смерти. В настоящее время антибиотиками удается быстро купировать течение таких осложнений.

Несмотря на столь хорошую разработку мер борьбы с осложнениями, послеоперационная легальность продолжает колебаться между 1 и 2%, составляя, например, по сборным данным английских хирургов, 1,65%. В Институте онкологии и 1-й хирургической клинике ГИДУВ летальность после операции при раке молочной железы снизилась до 1,4%. Среди причин смерти на первом месте стоят септические осложнения, пневмония, заболевания сердца и сосудов, в частности гипертония и расстройства мозгового кровообращения.