Рентгенография суставов

Дополнительные исследования могут помочь при сомнениях в диагнозе, а также при оценке активности и скорости прогрессиро­вания заболевания; тем не менее лишь небольшое число тестов обладает достаточной специфичнос­тью. Наиболее информативные методы — анализ синовиальной жидкости и рентгенография суставов.

Рентгенография суставов выявляет изменения, характерные для серьезных патологи­ческих процессов:

• отек мягких тканей — виден при рентгеногра­фии суставов благодаря изменениям контуров кожного слоя, который смещает слой жировой клетчат­ки и жировые накопления во внутрисуставных синовиальных складках (жировая ткань при рен­тгенографии выглядит как просветление);
• уменьшение плотности кости (остеопения) или увеличение плотности кости (остеосклероз), которые могут быть локализованными или гене­рализованными;
• увеличение и деформация костей;
• эрозии суставов (непролиферативные или про­лиферативные краевые эрозии, центрально рас­положенные эрозии);
• сужение суставной щели при рентгенографии (на ограниченном участ­ке суставной щели — остеоартрит, на протяжении всей суставной щели — воспалительный артрит);
• образование новой костной ткани (остеофиты, энтезофиты, синдесмофиты) и изменения над­костницы;
• кальцификация (хрящей — хондрокальциноз; синовиальной оболочки, суставной капсулы, связок, сухожилий, мышц, жировой ткани, кро­веносных сосудов, кожи) и внутрисуставные костно-хрящевые включения.

Хотя практически все перечисленные пато­логические признаки сами по себе имеют низ­кую специфичность при рентгенографии суставов, их различные комбинации вкупе с определенной локализацией поражения могут складываться в характерную патологическую картину, обладающую высокой специфичностью.

Выбор суставов для рентгенографии

При выборе суставов, которые необходимо исследовать с применением рентгенографии, опираются на локализацию клинических проявлений. Исключением выступает серонегативный спондилоартрит, при котором вовлечение крестцово-под­вздошных суставов протекает бессимптомно и его трудно выявить при обычном клиническом обсле­довании; для выявления сакроилеита и синдесмофитов обычно нужны рентгенография костей таза в прямой проекции, боковой снимок с одновременным захватом грудного, поясничного отделов позвоночника (т.е. два снимка). Рентгенографию суставов, со стороны которых есть симптомати­ка, нужно проводить далеко не всегда. Например, чтобы выявить у пациента с воспалительным полиартритом эрозии, характерные для ревматоидно­го артрита, достаточно рентгенографии кистей, стоп в переднезадней проекции (т.е. также двух снимков); при этом нет необходимости проводить рентгенографию всех пораженных суставов, пос­кольку типичные для ревматоидного артрита эро­зии сначала появляются именно в суставах запястья и мелких суставах кистей, стоп, более того — в плюснефаланговых суставах они могут возникать даже при отсутствии клинических признаков пора­жения. Вместе с тем, если необходимо уточнить степень структурных повреждений, например в одном крупном суставе, будет нужна рентгеногра­фия одного этого сустава.

Эрозии

Типичный признак выраженного воспалитель­ного поражения суставов — эрозии хрящей и кос­тей. В интракапсулярных отделах кости эрозии сначала возникают в так называемых «оголен­ных зонах» эпифизов, где кость расположена непосредственно под воспаленной синовиальной оболочкой, без защиты хряща. Нечеткость суставного контура кости — первый рентгенологический признак, предшествующий появлению четко определяемой «изъеденности» контура.

Эрозии хряща также начинаются с краевой зоны, а потом медленно распространяются в центральные отделы хряща, приводя к относительно поздней утрате конгруэнтности суставных поверхностей.

Краевые эрозии возникают при ревматоид­ном артрите, серонегативном спондило­артрите (особенно при псориатическом). Крайне выраженный синовит при ревматоидном артрите не сопровождается реакцией со стороны кости или надкостницы, приводя к образованию атро­фических непролиферативных эрозий, зачастую с остеопенией периартикулярных отде­лов костей и отеком околосуставных тканей. Серонегативный спондилоартрит, наоборот, часто вызывает формирование новой костной ткани и реакцию надкостницы с сохранением плотности кости, что приводит к появлению пролифератив­ных эрозий. Сопутствующая оссифицирующая энтезопатия (образование энтезофитов) и поражение строго определенных суставов в дальнейшем помогают проводить дифференциальную диагностику.

Рентгенография суставов при инфекционном артрите в первые 1—2 недель неинформативна, хотя можно выявить остеопению и отек околосуставных тка­ней. Однако эрозии развиваются быстро, приводя в конечном итоге к полной утрате конгруэнтности суставных поверхностей в краевых и центральных участках суставной щели. При подаг­ре костные дефекты развиваются медленно, по мере того как массивные скопления кристаллов (тофусы) вызывают компресионный некроз подле­жащей кости. Подобные компрессионные эрозии располагаются как в периартикулярных, так и интраартикулярных участках кости, при этом они не сопровождаются остеопенией.

Остеоартрит

Сужение суставной щели, формирование остео­фитов — два основных признака остеоартрита, определяемых при ренгтенографии сустава. В противоположность воспалительному артриту, сужение суставной щели затрагивает отдельные ее участки, не по всей ее протяженности. Остеофиты наиболее часто образуются скраю суставных поверхностей. Дополнительными при­знаками остеоартрита при рентгенографии суставов выступают субхондральный склероз (фокальное, не на всем протяжении сус­тавной щели, увеличение плотности кости), субхондральные кисты и костно-хрящевые «суставные мши» в полости сустава; кроме того, выявлена связь остеоартрита с возникновением хондрокальциноза. В противоположность воспалительному артриту, плотность костной ткани не изменена либо повышена, краевые эрозии нехарактерны.

Кальцификация

Кальцификация волокнистого и гиалинового хряща — хондрокальциноз — обычно обуслов­лена отложением пирофосфата кальция, апатитов. Кальцификация друтих тканей связана с отложением главным образом апати­тов. Неоднородная многоочаговая кальцификация мягких тканей — кальциноз — затрагивает пре­имущественно периферические области, напри­мер подушечки пальцев, ткани кисти и предпле­чья, выступая признаком системного заболевания.