Меланома

Меланома относится к числу наиболее злокачественных новообразований, встречающихся у человека.

В последнее вре­мя миф о непредсказуемости меланомы поколеблен. Большинство случаев до своего превращения в экзофитную опухоль длительное время (от 3 до 10—15 лет) существует в виде пигментного пятна, которое имеет большое сходство с невусами (горизонтальная фаза разви­тия меланомы). И в этой фазе, как подтверждает опыт многих исследова­телей, ее можно диагностировать. Ранняя диагностика меланомы приводит к заметному увеличению числа случаев излечения. Так, результатом высокой онконастороженности населения и врачей в Австралии является более 80% вылеченных больных.

Число случаев ее быстро увеличивается во всем мире. В США, как и в России частота меланом удваивалась каждые 15 лет с 1930 года до настоящего времени, сегодня она составляет 7 на 100 000 населения. В солнечных районах на юго-западе Америки число случаев состав­ляет 25 на 100 000, примерно столько же в Австралии. В странах СНГ заболеваемость на 100 000 населения составляет более 3,0—4,0.

Вместе с тем бывают случаи, когда люди с пигментными невуса­ми прибегают к попытке их удаления, а врачи общей практи­ки — к экономному иссечению и даже инцизионной биопсии, что быстро приводит к генерализации и гибели невусоносителя.

Этиология и патогенез меланомы

Точная причина злокачественной меланомы неизвестна, но име­ется прямая связь с ультрафиолетовым облучением (пребыванием под солнечными лучами). Число случаев меланомы среди белого на­селения тем больше, чем ближе к экватору оно проживает.

Вторая степень солнечного ожога может чаще, чем обычное пре­бывание под солнцем, являться фактором активизации меланоцитов, обычных пигментообразующих клеток. Предшественниками последних являются меланобласты, которые в период внутриутроб­ного развития из неврального гребешка мигрируют в кожу и слизис­тую оболочку. Переходные и менее зрелые пигментообразующие клетки в соединении с некоторыми эпителиальными и соедини­тельнотканными компонентами под влиянием ряда факторов могут стать источником возникновения доброкачественных пигментных образований и меланом.

К другим провоцирующим факторам трансформации пигмент­ных пренеоплазм относят травмы и гормональные сдвиги в орга­низме в период полового созревания, беременности, связанные с гонадами, гипофизом и корой надпочечников. Трудно выразить в процентах, сколь велико значение травмы. В этой связи необходи­мо сказать о биопсии и частичном хирургическом удалении, физио­терапии, которые приводят к повышению биологической актив­ности.

Группы риска меланомы

Ниже приведена клиническая классификация врожденных и приобретенных пигментных пренеоплазий с указанием соответ­ствующих групп риска развития меланомы.

Большинство специалистов считает, что:

• более чем в половине случаев меланомы развиваются из уже существующих пигментных невусов;
• при больших врожденных пигментных невусах (более 2 см) имеется высокий риск озлокачествления (5-20%);
• люди с белыми и красными волосами, голубыми глазами, бледной кожей более склонны к развитию меланом;
• у черноволосых и темнокожих людей меланома развивается обычно на подошвах и ладонях.

Клиническая симптоматология пигментных пренеоплазм

Веснушки (эфелидоз) в виде светло- или темно-коричневых пят­нышек на открытых участках тела в области плеч и спины появляют­ся в 5-летнем возрасте, иногда после пубертата исчезают. Этот вид не дает злокачественного перерождения. Люди с множественным эфелидозом не приобретают загара, а при солнечном облучении быстро получают ожоги. Если эфелидоз комбинируется с пигментным невусом, то чаще всего с пограничным его типом, имеющим высокий риск малигнизации.

Лентиго — приобретенное пигментное образование, имеет эллип­совидную или округлую форму, окрашено в гомогенно темно-бурый или угольно-черный цвет, не содержит невусных клеток, может иметь солитарную или мультифокальную форму роста, выступает над по­верхностью кожи. Наиболее часто обнаруживается на дорсальной поверхности рук, предплечьях, лице или половых органах. В своем развитии лентиго может принять злокачественный ха­рактер, при этом появляются валикообразные края или множество мелких узелков — очагов малигнизации.

Пограничный (эпидермально-дермальный) невус — небольшое (до 1 см в диаметре) плоское, гладкое пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи, с типичной локализацией на ладонях, стопах и гениталиях. Такой невус обладает наибольшей склонностью к ма­лигнизации.

Внутридермальный невус перерождается в меланому крайне ред­ко. В противоположность пограничному внутридермальный невус характеризуется выпуклой или папилломатозной выступающей над кожей поверхностью, разнообразной окраской и наличием оволосе­ния.

Смешанный невус содержит элементы пограничного и внутридермального невусов и потому по меланомоопасности занимает проме­жуточное положение.

Ювенильная меланома — относительно редкое доброкачествен­ное пигментное образование, появляющееся преимущественно в предпубертатный период, обычно представляет собой полусфериче­ский узелок овальной формы с гладкой поверхностью, иногда веррукозной, розовато-красного или желто-коричневого цвета, напо­минает гемангиому, а также злокачественную меланому.

Голубой (или синий) невус перерождается крайне редко. Отли­чительной особенностью этого невуса является глубокое залегание клеток, содержащих пигмент, в дерме и даже в подкожной клетчат­ке. Его цвет обусловлен преломлением при прохождении через слои, содержащие сосуды.

Меланоз Дюбрейля характеризуется появлением небольшого пятнышка неправильной формы с тенденцией к увеличению, при­обретающего конфигурацию географической карты с неоднородно пигментированной поверхностью от светло-желто-коричневого до угольно-черного цвета. Локализация может быть самой разной, вплоть до слизистых. Меланоз Дюбрейля является облигатной пигментной пренеоплазмой. Распространен в Юго-Восточной Азии.

Патологическая анатомия меланомы

Форма роста меланомы зависит от варианта предшествующей ей пренеоплазмы и стадии заболевания. Различают 4 основных клинико-анатомических варианта меланом.

Поверхностно распространяющаяся меланома (суперфициальная), составляющая 70% всех меланом. Распространяется преимущественно по поверхности, возникает на всех участках тела. Позднее наступает «вертикальная фаза», при которой происходит рост меланомы в глубокие слои кожи. Могут на­блюдаться участки спонтанной регрессии.

Узловая (нодулярная) меланома составляет около 15% всех ме­ланом. Рост преимущественно вертикальный, более агрессив­ный, с множественным поражением лимфатических узлов. Разновидностями узелковой меланомы являются веррукозная и фунтозная формы, характеризующиеся экзофитным ростом и бугристой поверхностью, напоминающей бородавку. Эта форма может быть и ахроматической. При экзофитных вариан­тах узелковой формы меланомы прогноз более благоприятный.

Акролентигинозная форма меланомы (около 10%) развивается обычно на слизистых оболочках, ладонях, подошвах, ногтевом ложе, ушных раковинах.

Лентигинозная форма меланомы (5%) развивается на местах су­ществующих гигантских веснушек (Хатчинсона), иногда на лице у пожилых людей. Горизонтальный рост таких форм достигает иногда 2—3 см и более.

Настоящей вехой в изучении меланом и установлении прогно­за заболевания явилось признание важности определения глубины проникновения в слои кожи и толщины образования.

Измерение в миллиметрах толщины меланомы по Бреслоу стало общепринятым методом обследования для оценки степени риска и выбора лечебных мероприятий клиницистом, а степени инвазии слоев кожи (5 степеней по Кларку) — патогистологом.

Злокачественная меланома метастазирует всеми известны­ми путями: лимфатическим, гематогенным и по протяжению (per continuitatum). Быстрое и неудержимое распространение меланомных клеток обусловлено слабым сцеплением, легким отрывом, вы­соким уровнем гиалуронидазы, растворяющей мукополисахаридные комплексы основного вещества дермальных структур и способству­ющей проникновению опухолевых клеток в межтканевое простран­ство. Вот почему появление кожных и подкожных узелков (сателли­тов) является весьма характерным.

Симптомы меланомы

Начинающееся злокачественное перерождение пигментной пренеоплазмы характеризуется рядом симптомов, которые составляют синдром злокачественного перерождения:

• изменение величины, толщины, формы пигментного невуса, увеличение или уменьшение пигментации, не­равномерность пигментации;
• появление венчика гиперемии, лучистых разрастаний, не­ровность контуров или краев, пигментных сателлитов ря­дом или на некотором расстоянии от материнского образо­вания;
• изъязвление поверхности образования, кровоточивость, об­разование корочки, появление чувства жжения или зуда.

Сходные признаки ранней меланомы дают зарубежные авторы — это так называемые симптомы «АВСД», где А — асимметричность фор­мы роста невуса, В — неровные края (border), С —неравномерность, изменение цвета (color), Д — изменение диаметра. Лю­бые нарушения «покоя» невуса или пигментного пят­на должны вызывать подозрение на злокачественное перерождение. Шансы на излечение имеются при начальных или наиболее ранних формах опухоли. Внимательный осмотр пигментного образования кожи или слизистой, определение его конфигурации, размеров, рас­положения, цвета, выпуклости, краев и других особенностей дают ценную информацию относительно его характера. Узелковая (полу­сферическая) форма меланомы, а также ее экзофитная форма или язвенно-инфильтративная разновидность не создают трудностей в диагностике.

Диагностика меланомы

Существенные трудности для диагностики представляют ахро­матические формы меланомы. Их детальный осмотр следует прово­дить, используя лупу. Точечные пигментные участки на ярко-красном фоне весьма характерны для этого вида меланом. Сложной является дифференциальная диагностика невуса, протекающего по типу вы­рождения, что говорит о гистологической злокачественности. Кли­ническая картина такой меланомы становится понятной лишь при обнаружении метастатически пораженных лимфатических узлов. Иногда необходимо решать вопрос о том, является ли воспалитель­ная краснота лишь признаком бактериального инфильтрирования или свидетельствует о малигнизации. Ориентиром в этом отноше­нии может быть наличие волос в невусе, а также безболезненность при пальпации глубоких слоев дермы.

Конечно, как бы ни был велик опыт клинициста, решающим в постановке диагноза является морфологическое исследование. В то же время общепризнанно правило соблюдения атравматичности, согласно которому биопсия и инцизия меланом строго противопоказаны в связи с воз­можным возникновением бурного гематогенного метастазирования. С другой стороны, все авторы единодушно рекомендуют эксцизионное иссечение пигментных образований, подозрительных на ме­ланому, в пределах нормальных участков кожи. Срочное интраоперационное гистологическое исследование позволяет в зависимости от результата, если хирургическое вмешательство оказалось эконом­ным, провести более широкое иссечение кожи с подкожной клет­чаткой, закрывая дефект свободной пластикой.

К числу бескровных способов диагностики ме­ланомы следует отнести радиофосфорный тест (с 32Р). Считают, что соотношение числа импульсов выше 2,5—3,0 в пигментном образо­вании по сравнению с симметричным участком кожи характерно для бластоматозного процесса. Чем выше индекс, тем злокачествен­нее опухоль.

Лечение меланомы

Лечение меланом главным образом хирургическое. Ни лучевая терапия, ни химиотерапия не играют большой роли.

Эксцизионная биопсия с равномерным отступом 1 см от края ма­леньких пигментных поражений с толщиной меньше 1 мм и микро­скопически доказанным хорошим краем без прорастания в подкож­ную ткань является достаточной. Возможность рецидива нулевая.

Необходимо ответить на два вопроса:

1. В каких границах следует иссекать поражение?

2. Проводить или нет профилактическую регионарную диссекцию лимфатических узлов?

Границы. Согласно старой концепции, следует отступать от кра­ев всех меланом не менее 5 см во всех направлениях. В настоящее время большинство хирургов-онкологов отступают от края пораже­ния 1 см при толщине меланомы менее 1 мм. При большей толщине (до 2 мм) поражения отступают несколько больше (2—3 см) и далее ширину краев в сантиметрах выбирают соответственно толщине по­ражения; лишь при локализации опухоли на коже лица допустим отступ 1,5 см. Во избежание рассеивания опухолевых клеток эксцизию следует проводить электроножом или лазерным скальпелем, сделав предварительно коагуляционный вал по всему периметру иссечения, прикрыв опухоль несколькими слоями марли и закрепив ее швами за кожный край препарата.

Практика выполнения профилактической диссекции лимфоузлов при 1 стадии меланомы показала, что оно не улучшает прогноза.

Большинство онкологов поступает следующим образом:

• если имеется поражение толщиной 1 мм и меньше, то риск ме­тастазов так низок, что профилактическую диссекцию не проводят, и это не отражается на долгосрочном прогнозе;
• если толщина поражения более чем 3,5—4 мм, то риск метастазов высок, а выживаемость относительно низкая (20—30%). Рассчиты­вать на значительное повышение выживаемости путем проведения диссекции трудно, тем не менее, многие хирурги рекомендуют дис­секцию лимфоузлов, если нет явных отдаленных метастазов;
• для поражений толщиной от 1 до 3,5 мм риск метастазов до­вольно высок. Пациенты с такими поражениями могут надеяться на пользу профилактической диссекции лимфоузлов, которую следует выполнять через 4—6 недель. Этой концепции придерживается боль­шинство хирургов, она подкреплена фактами последующей эффек­тивной терапии и наблюдения.

В случаях, когда расположение меланомы не позволяет решить, какая регионарная зона является первой мишенью поражения, ис­пользуют метод введения красок или радиофармпрепаратов для ее оценки.

Ампутация пальцев, ступни или кисти является наибо­лее распространенным методом лечения при соответствующих ло­кализациях меланом. Более объемные ампутации проводят редко. Адъювантным методом лечения является изолированная перфузия с использованием больших доз химиопрепаратов, гипероксигенации и гипертермии. Имеются многочисленные сообщения о благопри­ятных результатах иссечения изолированных отдаленных метастазов в кожу, лимфатические узлы, легкие и даже мозг.

Хотя известно, что меланома почти полностью резистентна к ра­диотерапии, последнюю в некоторых случаях все же используют в плане комбинированного лечения крупными фракциями (5—6 Гр 2 раза в неделю).

Иммунотерапия меланомы

Исследования в этой области проводятся во многих крупных центрах. Важное место отводится интерферону. Обнадеживающие результаты получены при использовании интерлейкина-2 (с лимфокином и без него), активизирующего клеточные киллеры. Проводят­ся активные клинические испытания моноклональных антител, по­зволяющие добиться полной резорбции меланомы у ряда пациентов.

Прогноз при меланоме

Реализация принципа высокой онкологической настороженнос­ти позволяет выявлять и лечить меланому в очень ранних стадиях, когда толщина ее не превышает 1 мм (выздоровление наступает в 100% случаев).

Лица, перенесшие меланому, имеют высокий риск появления второй меланомы, поэтому они и члены их семей должны быть осо­бенно хорошо информированы о сигнальных признаках возможного развития других пигментных образований. Если профилактическая диссекция лимфатических узлов не выполнялась, то эти пациенты должны проходить обследования каждые 1—3 месяца.

Профилактика меланомы

Первичная профилактика связана с необходимостью избегать воздействия солнечных лучей, особенно лицами, имеющими высо­кий риск развития меланомы. Еще более важна программа общест­венной и профессиональной подготовки по выявлению заболевания на ранних этапах развития.

SPONSORED LINKS: