Классификация рака прямой кишки

Успехи лечения больных раком прямой кишки в большой сте­пени зависят от правильности выбора того или иного хирургиче­ского метода, показания к которому устанавливаются с учетом клинико-морфологических данных. С этой точки зрения хирургу необходимы микроскопически видимые критерии, определяющие характер роста опухоли, быстроту распространения ее и целесо­образность определенного типа операции, наиболее радикального в каждом конкретном случае, то есть четкая классификация рака прямой кишки.

В связи с этим было предложено несколько анатомических классификаций рака прямой кишки. Все раковые опухоли прямой кишки автор делят по внешнему виду на 3 анатомические группы.

Экзофитный рак, характеризующийся наличием опухоли, растущей в просвет кишки, с широким основанием, имеющий из­редка гладкую, но чаще бугристую поверхность, а при длительном существовании — блюдцеобразно-изъязвленную. Гистологически это чаще всего аденокарцинома — типичная, папиллярная, мозго­видная.

Эндофитный рак характеризуется наличием опухоли, рас­тущей в толщу кишки и за ее пределы, и имеет вид плоской или кратерообразной язвы с обширной инфильтрацией в основании.

Эндофитные раки делятся на:

а) язвенную форму, при которой раковая опухоль не прони­кает за пределы стенки кишки, четко отграничена валикообразным, слегка приподнятым краем, покрытым слизистой оболочкой. Края и дно бывают гладкими, изрытыми, бугристыми. Приподнятость края слизистой кишки обусловлена разрастанием опухолевых элементов из глубины под неизмененную слизистую оболочку;

б) язвенно-инфильтративная форма рака характеризуется на­личием плоской язвы с пологими краями и значительной инфильт­рацией в основании, выходящей далеко за пределы стенки кишки.

Диффузно-инфильтративный тип рака прямой кишки харак­теризуется наличием циркулярной опухолевой инфильтрации, резким утолщением стенки, зачастую со стенозированием просвета кишки; слизистая оболочка над участком инфильтрации то сохра­нена, то отсутствует, однако глубокого изъязвления при этом не наблюдается. Сужение просвета кишки объясняется скиррозным характером опухоли.

Чрезвычайно важным является вопрос о росте и распростране­нии опухоли, которое осуществляется двумя путями.

Местный рост:

• по длиннику,
• по окружности,
• в глубину.

Метастазирование:

• лимфогенный путь,
• гематогенный путь,
• имплантационный.

Рак прямой кишки обладает сравнительно медленным ростом как по плоскости кишечной стенки, так и вглубь ее. Так наблю­дения показывают, что для захвата опухолевым процессом более половины или же полностью всего периметра кишки требуется 18—20 месяцев, тогда как за это же время рост опухоли по длиннику не превышает 5—7 см. Однако видимая макроскопически граница опухоли не всегда совпадает с истинной протяженностью пораже­ния. Существует так называемый внутристеночный или интраму­ральный рост. При экзофитных опухолях макро­скопическая граница опухоли совпадает с границей внутристеночного роста. При эндофитных раках внутристеночное распро­странение наблюдается в пределах от 0,5 до 1 см за пределами макроскопически видимой границы опухоли, при язвенно-инфильтративной форме рака — от 0,5 до 3,5 см, а при диффузно- инфильтративной — 0,5—4,5 см. Причем, более часто интра­муральный рост имеет оральное направление и реже — анальное. Эти данные убеждают в возможности во всех случаях удалить опухоль в пределах здоровых тканей.

Известно, что исход лечения зависит не только от степени рас­пространения опухоли, ее локализации, вида операции, но и от гистологической формы новообразования. В клинике и до настоя­щего времени нет единой стройной гистологической классификации рака прямой кишки. Это вносит разнобой в оценку эффективности лечебных мероприятий. Возможна следующая класси­фикация:

Аденокарциномы:

• типичная,
• папилломатозная,
• скиррозная,
• коллоидная,
• мозговидная.

Солидные раки:

• альвеолярные,
• диффузные,
• коллоидные.

Плоскоклеточные раки:

• ороговевающие,
• неороговевающие.

Следует подчеркнуть, что точно определить структуру опухоли не всегда возможно, так как имеется множество переходных форм и смешанных. Поэтому при определении структуры опухоли в ос­новном принимается во внимание преобладающая форма струк­туры. Чаще всего встречаются аденокарциномы (68—93,8%), солидные опухоли (7—11%), плоскоклеточные (4—5%). Как железистые, так и солидные новообразования сопровождаются ослизнением, образуя коллоидные формы рака, встречающиеся в 10—15% случаев.