Каротидная хемодектома

Каротидные опухоли из специфических элементов телец, ранее называвшиеся аденомами, параганглиомами, феохромоцитомами, перителиомами, теперь чаще описываются под названием хемодектом. Разные обозначения определяли сходные анатомические формы с общей гистогенетической сущностью. Каротидные хемодектомы несколько чаще наблюдаются у женщин. Они встречаются, как правило, у взрослых, но описаны, начиная с возраста 2 месяца. Приводятся двусторонние поражения. Отмечено возникновение их у нескольких членов одной семьи.

Каротидные хемодектомы имеют хорошо выраженную капсулу, отдающую перегородки внутрь новообразования. Клетки опухоли в альвеолах крупные, полигональные, часто без четких контуров, иногда очень больших размеров с одним, редко с двумя ядрами (напоминают эпителиальные). Отмечается большое богатство опухоли тонкостенными сосудами и скудное содержание в них нервов.

Иногда специфические клетки хемодектом обнаруживают наклонность к своего рода «атипизации» и усиленному росту с инфильтрацией соединительнотканных прослоек, капсулы опухоли, адвентиции и даже поверхности мышечной оболочки в области синуса сонных сосудов. Такая местная пролиферация описывалась ранее как озло- качествление. Атипизация и пролиферация чаще наблюдались при опухолях, клинически обнаруживающих рост. Однако этим гистологическим признакам злокачественности, встречающимся довольно часто (до 50%), соответствовало доброкачественное клиническое течение, как и более «спокойным» хемодектомам.

Форма каротидных опухолей обычно округло-овальная. Размеры их от лесного ореха до куриного или, реже, гусиного яйца. Чем больше размер опухоли, тем выше она уходит в зачелюстное пространство. Как исключение опухоли распространяются вверх до основания черепа и вниз спускаются в средостение, отодвигая легкое. Каротидные хемодектомы при их обычном расположении и размерах имеют типичные взаимоотношения с окружающими сосудами и нервами. При крупных размерах опухоли создается впечатление, что общая сонная артерия вступает в темно-розовую ткань новообразования, на котором, как и на адвентиции сосуда, имеются множественные извивающиеся тонкостенные вены. Вначале малая опухоль прилежит к сосудам в их развилке. По мере роста новообразование раздвигает и окружает сосуды. Вначале она не образует вокруг них полной циркуляционной муфты, а формирует более или менее глубокий желоб. Разрастаясь, ткани опухоли могут привести к сближению краев желоба до циркулярного охвата сосудов. Но даже при больших размерах опухоли часто можно разыскать бороздку в области бывшего желоба и, раздвигая ткань без нарушения капсулы, обнажить стенку сосуда. Более крупные опухоли отодвигают наружную сонную артерию от внутренней и последняя вытягивается и удлиняется.

Внутреннюю яремную вену и кивательную мышцу опухоль оттесняет кнаружи. Блуждающий нерв распластан на капсуле опухоли, которая иногда сливается с его эпиневральной оболочкой. Подъязычный нерв располагается на капсуле опухоли снаружи и спереди в верхнем отделе. При больших опухолях подъязычный нерв также распластывается на опухоли.

Встречаются атипические расположения каротидных хемодектом, когда например, опухоль формирует глубокий желоб вокруг общей сонной артерии ниже бифуркации, не охватывая развилку. Опухоль спаивается с адвентицией сосуда сантиметров на 5 ниже каротидного синуса. По-видимому, такая локализация зависит от врожденной дистопии книзу каротидного тельца.

Истинно злокачественные опухоли, исходящие из каротидных телец, встречаются редко. Они могут прорастать в соседние органы (в особенности в глотку) и метастазировать в кости, регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы. Всего описано около 30 случаев злокачественных каротидных опухолей с метастазами. Злокачественные опухоли в начале своего развития не столько раздвигают ветви сонной артерии, сколько окружают полной или неполной муфтой развилку. Инфильтрация самой стенки артерии при этом имеет значительную выраженность. Опухоль как бы врастает в мышечную стенку сосуда. На препарате интима синуса оказывается фиксированной к опухолевой ткани. Сосуд в опухоли представляет собой ригидную трубку.

По мере роста злокачественной опухоли вовлекаются в конгломерат блуждающий, языкоглоточный и подъязычный нервы, внутренняя яремная вена, затем кивательная мышца и глотка. Ткань злокачественных опухолей по внешнему виду отличается от розово-коричневой ткани доброкачественных хемодектом более серой окраской. Деструирующий рост гистологически проявляется атипизацией клеточных элементов и инфильтративным характером.

Симптомы каротидной хемодектомы

Доброкачественным хемодектомам каротидных телец свойственно медленное развитие. Существование опухоли в течение 5, 10, 20 лет отмечается многими больными: описаны сроки и в 30—37 лет. При злокачественных формах с метастазами в одних случаях клиническое течение бывает медленным, и больные живут в удовлетворительном состоянии годы и десятилетия, в других — они погибают через 3—4 года при тяжелых явлениях диссеминации.

Поводом обращения у больных нередко является начало роста ранее в течение многих лет не увеличивавшихся опухолей. В большинстве случаев доброкачественные каротидные опухоли не причиняют расстройств, кроме косметических нарушений. Менее чем у четверти больных бывают другие симптомы: опухоль болезненна при надавливании, имеются разной интенсивности боли в шее с иррадиацией в ухо, лицо, голову. Головные боли могут зависеть от сдавления просвета сонной артерии.

Иногда опухоли вызывали симптомы раздражения каротидного синуса. При надавливании на опухоль, а иногда и самопроизвольно появлялись кратковременные потери сознания, бледность, падение кровяного давления. Описаны и припадки эпилептоидного типа, подъемы давления, обусловленные, по-видимому, существованием опухоли. Эти синдромы исчезали после экстирпации опухоли.

При пальпации шеи определяется солитарная опухоль на уровне развилки сонной артерии и угла нижней челюсти. На опухоли пальпируются пульсирующие сосуды. Часто создается впечатление пульсации самой опухоли. Иногда удается пальпаторно установить, что опухоль как бы охватывается сосудами. Внутренняя сонная артерия прощупывается кзади и снаружи, а общая и наружная сонная артерии — впереди. Переднее в отношении опухоли расположение всех сосудов свойственно неврино- мам симпатического нерва верхнешейной локализации.

Смещаемость каротидных опухолей имеется в горизонтальном направлении; она более выражена, чем при невриномах симпатического нерва. Вертикально эти опухоли не смещаются. Опухоль обычно эластически плотна и не имеет бугристости в отличие от злокачественных опухолей (метастатических) в лимфатических узлах. Наблюдаются сжимаемость опухоли и сосудистые шумы в области каротидных опухолей, но эти симптомы не так часты. В редких случаях отмечено появление кашля и тошноты при давлении на опухоль.

При очень больших доброкачественных каротидных опухолях и их росте кнутри бывают дисфагии и сдавление глотки. Как редкий симптом описаны парезы голосовой связки, происходящие вследствие сдавления опухолью блуждающего нерва. Сдавление глотки, парезы блуждающего нерва, языкоглоточного и подъязычного нервов более свойственны злокачественным формам и их рецидивам после удаления.

В диагностике каротидных хемодектом имеет значение и артериография.

Лечение каротидной хемодектомы

Клиницисты, имеющие несколько наблюдений, нередко ставят правильный предоперационный диагноз. Каротидные опухоли лечат в основном хирургически.

При стабильном состоянии каротидной опухоли по одним косметическим данным операция не показана вследствие интимной связи новообразования с сонными сосудами и опасности их повреждения с летальным исходом. Показания к оперативному лечению надо ставить после наблюдения над больными при наличии клинических расстройств или роста опухоли. Если диагноз поставлен у пожилых больных при значительном атероматозе сосудов, в особенности сонных артерий, операция не показана, так как само выделение сонных сосудов может привести к их тромбозам с последующей смертью от мозговых осложнений.

В показанных к операции случаях рекомендуется подготовка систематическим прижатием общей сонной артерии по Матасу в течение 3—5 недель по 3—4 раза в день на постепенно увеличивающиеся сроки. Более сложные подготовительные к операции мероприятия, как постепенное сдавление сонной артерии танталовой проволокой по Денди или фасцией по Шамову, в связи с развитием сосудистой хирургии имеют теперь показания преимущественно для случаев с высоко заходящими в зачелюстное пространство опухолями там, где применение шва и пластики сосудов затруднено.

Обезболивание при операциях в обычных случаях обеспечивается местной анестезией. При этом имеется возможность следить за реакцией мозга на сдавление сонных сосудов (особенно внутренней сонной артерии). При опухолях больших размеров и необходимости сложных реконструкций показан интубационный наркоз.

Операция производится из разреза вдоль всего переднего края кивательной мышцы — от сосцевидного отростка до ключицы. Обнажают общую и внутреннюю сонные артерии выше и ниже опухоли. На них целесообразно наложить сосудистые клеммы и резиновые полоски для потягивания. Затем обнажают саму опухоль, причем может быть обильное кровотечение из множества покрывающих ее тонкостенных вен.

В настоящее время, учитывая доброкачественность подавляющего) числа каротидных опухолей, следует признать не показанной, за некоторыми исключениями, экстирпацию опухолей с перевязкой общей и внутренней сонных артерий.

Операцией выбора при доброкачественных хемодектомах следует считать удаление опухоли с вылущиванием из нее общей и внутренней сонных артерий. Опухоль тщательно отделяют от артериальных стволов с гидравлической новокаиновой препаровкой. У развилки адвентицию сосудов приходится отслаивать на опухоль — субадвентициальный метод. Кровотечение из обрывающихся коротких питающих сосудов останавливается обкалыванием атравматическими швами. При значительном разрастании опухолевых масс между сосудами и охватывании последних операция значительно облегчается пересечением наружной сонной артерии.

При злокачественных каротидных опухолях во избежание рецидива удаление должно производиться с резекцией сонных сосудов и здесь показана пластика трансплантатом.

Пластическое замещение сонных сосудов при удалении каротидных опухолей производилось многими хирургами.

При высоком распространении каротидных опухолей в зачелюстном пространстве иногда не удается выделить необходимый участок внутренней сонной артерии для наложения шва и могут возникнуть показания к перевязке артерии у самой височной кости.

В трудных случаях при интимных спаяниях опухоли с сосудистой стенкой в клинике Мауо считали возможным иногда не удалять опухоль, а ограничиваться эксплорацией и биопсией. Такое поведение может потребоваться, например, у склеротичных пожилых больных, когда операция была предпринята по ошибочному предоперационному диагнозу. Упомянутые клиники наблюдали больных после этих вмешательств — 5—10 лет и даже до 29 лет; опухоли в большинстве случаев не росли или мало увеличивались. В клинике Мауо только 4 из 20 прослеженных больных, подвергнутых биопсии из опухоли, в последующие годы были повторно радикально оперированы в других учреждениях, по-видимому, вследствие роста опухоли. Обычная биопсия может иногда осложниться трудно останавливаемым паренхиматозным кровотечением.

Поэтому при заведомо доброкачественной опухоли (срочная микроскопия!) в случаях, когда особенно показано щадить сосуды, допустима иногда как исключение вместо биопсии вскрыть капсулу новообразования и удалить его, постепенно выворачивая. Оставляют лишь небольшой участок тканей (капсулы) новообразования, спаянный с сосудами в синусе. При этом обкалывают питающие новообразование сосуды, и кровотечение останавливается.

Распластанные на опухоли блуждающий, подъязычный и языкоглоточный нервы удается, как правило, отделить, однако при более интимной связи с опухолью бывают и их повреждения. При злокачественных опухолях чаще приходится жертвовать нервами.

Опасность шока при радикальных операциях по поводу каротидных опухолей значительна при всех видах обезболивания. Поэтому должна быть предусмотрена соответствующая терапия с переливанием крови.

Ближайшие результаты операции в случаях, когда сохранен кровоток по каротидным сосудам и предотвращены тромбоз и эмболизация, как правило, хорошие. Отдаленные результаты прослежены десятилетиями.