Ангиография сонных артерий для оценки состояния их экстракраниального отдела проводится с помощью цифровой субтракционной методики.
Методика ангиографии сонных артерий
Доступ к экстракраниальным мозговым артериям осуществляется после пункции бедренной артерии под местной анестезией. Затем контрастируют дугу аорты, идентифицируют устья ее ветвей, оценивается их анатомия, исключает наличие единого устья и т.д., а после этого селективно канюлируют нужную сонную артерию. Делают снимки сонных артерий, причем их следует выполнить, по крайней мере, в двух проекциях, после чего в двух проекциях делают снимки внутричерепных сосудов. К преимуществам цифровой субтракционной ангиографии относятся высокая их разрешающая способность, быстрота получения снимков, возможность их изучения в режиме реального времени, использование меньшего количества контраста и отсутствие необходимости селективной катетеризации целевой артерии. При этом предпочтительна внутриартериальная, а не внутривенная ангиография, т.к. в последнем случае получается изображение худшего качества.
Следует отметить, что каротидная ангиография является инвазивной процедурой и сопряжена, хоть и с незначительным, но риском инсульта. Степень риска варьирует в зависимости от показаний и тяжести заболевания. В тех случаях, когда ангиография сонных артерий выполняется всем пациентам, неврологические осложнения возникают с частотой в 0,5% (причем, в 0,09% случаев возникают стойкие неврологические нарушения, а в 0,45% — временные). В тех случаях, когда ангиография выполняется только симптомным пациентам, их частота возрастает до 3,7% (в 0,5-3,2% возникают временные нарушения, и в 0,3-1,6% — стойкие). Однако, в тех случаях, когда дуплексное сканирование используется для скринингового выявления симптомных пациентов с 50% стенозами (и менее) внутренней сонной артерии, то во время выполнения ангиографии вероятность возникновения преходящих нарушений возрастает до 5%, а стойких — до 4% . Обеспокоенность высокой вероятностью возникновения инсульта привела к пересмотру методики выполнения ангиографии. Инсульт, вероятнее всего, возникает вследствие манипуляций катетером в пораженной атеросклерозом дуге аорты или каротидных артериях.
Значительное усовершенствование методов визуализации привело к тому, что в настоящее время каротидная ангиография выполняется только с помощью пигтейл катетеров (катетеров с кончиком, изогнутым в виде поросячьего хвостика), вводимых в аорту (ангиография дуги аорты), т.е. без селективной катетеризации сонных артерий. Соответственно, данные недавно опубликованных исследований свидетельствуют о том, что риск возникновения инсульта после ангиографии может быть снижен до 0,5%.
Риск неврологических осложнений уменьшается по мере накопления опыта оператором и возрастает по мере увеличения степени стеноза, а также при наличии у пациентов инсульта/инфаркта мозга в анамнезе. Не следует забывать, что по данным исследования пациентов с асимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий, постангиографические инсульты составляют более 50% всех периоперационных хирургических осложнений.
В отношении ангиографии сонных артерий имеется два спорных вопроса. Первый касается оптимального метода определения степени стеноза, а второй — вариабельности результатов у разных исследователей. В настоящее время используется три метода определения степени стеноза. В каждом случае измеряется диаметр просвета на уровне максимального узкого участка артерии. При использовании ECST в роли знаменателя выступает высчитываемый нормальный диаметр артерии на уровне ее стеноза. При использоваии NASCET знаменатель представлен диаметром непораженного сегмента внутренней артерии каротис, расположенного выше стеноза. Наконец, третья методика в качестве знаменателя предлагает диаметр непораженного проксимального сегмента общей сонной артерии. В случае использования ECST методики стеноз оказывается более выраженным, чем при NASCET; однако наиболее воспроизводимым, вероятно, является метод, предусматривающий измерение диаметра общей сонной артерии. Что касается вариабельности выявления стенозов внутренней сонной артерии у разных исследователей, то Ротвелл и соавт. выявили, что в случае 0-50% стенозов результаты разных операторов совпадали в 96% случаев, в случае 50-99% стенозов — в 90%, и при тотальных окклюзиях результаты оказывались идентичными в 97% случаев.
Соответственно одни и те же артериограммы, с одной и той же степенью выраженности стеноза разные исследователи оценивали одинаково в 93%, 85% и 97% случаев. Однако в случае дальнейшего деления степени выраженности стеноза степень стеноза оценивалась по-разному, так один и тот же исследователь в группах пациентов с 0%, 1-9%, 10-49%, 50-99% и 100% стенозами каждый раз оценивал их одинаково лишь в 85% случаев, а разные исследователи лишь в 75% случаев.