Каротидная эндартерэктомия была впервые описана Исткоттом в 1954 г. и по мере выявления связи между поражением экстракраниальных сосудов и вероятностью возникновения ишемического инсульта наблюдалось значительное увеличение числа таких операций, выполняемых ежегодно.
Однако в начале 80-х гг. прошлого века появилось все больше сведений о том, что операции, предпринимаемые для предотвращения возникновения инсульта в отдаленном периоде, сами по себе могли приводить к его возникновению в периоперационном периоде, хоть и у маленького, но значимого числа пациентов.
После того, как накопилось достаточное количество таких данных были начаты два международных исследования каротидной эндартерэктомии (ECST и NASCET). Они должны были ответить на простой вопрос: имеются ли какие-либо преимущества в плане улучшения отдаленных результатов от использования комбинации каротидной эндартерэктомии и максимальной медикаментозной терапии, по сравнению с использованием одной лишь максимальной медикаментозной терапии у пациентов с симптомными незначительными (0-30%), умеренными (31-69%) или выраженными (70-99%) стенозами сонных артерий.
В этом исследовании хирурги могли участвовать только после изучения их «спортивных достижений». Операционная летальность при каротидной эндартерэктомии варьировала в пределах 0,6-1,5%. Риск смерти и/или инвалидизирующего инсульта в первые 30 дней после операции составил 2,1-3,7%, а смерти и/или любого инсульта составил 4,6-7,9%. В табл. 16.5 суммированы факторы риска возникновения ипсилатерального инсульта в отдаленном периоде (включая периоперационные факторы риска), полученные в результате исследований ECST и NASCET. Очевидное несоответствие результатов этих трансатлантических исследований объясняется различными методиками оценки выраженности стенозов.
Данные исследований свидетельствуют, что каротидная эндартерэктомия не показана симптомным пациентам с стенозами менее 70% (по данным ECST исследования) или менее 50% (по данным исследования NASCET). Единственным исключением могут быть пациенты с повторными церебральными ишемическими событиями, возникающими, несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию.
Однако в случае пациентов с выраженными (70-99%) стенозами выводы ECST и NASCET исследований, в основном, совпали. В случае использования комбинации каротидной эндартерэктомии (КЭА) и максимального медикаментозного лечения вероятность возникновения инсульта в отдаленном периоде снижается в 6-10 раз по сравнению с использованием одной лишь максимальной медикаментозной терапии. Если же устранить все возможные факторы периоперационного риска, то КЭА может снизить вероятность возникновения инсульта в отдаленном периоде на 75%.
Методика каротидной эндартерэктомии
Анестезия
КЭА может выполняться как под местной, так под общей анестезией. Местная анестезия используется с 60-х гг. прошлого столетия. Она включает блокаду поверхностного и глубокого шейных сплетений, дополненную инфильтрационной анестезией. Именно этот вид анестезии позволяет точно определить необходимость использования временного шунта, но даже он не позволяет предотвратить осложнения тромбоэмболического характера, являющиеся основной причиной возникновения интраоперационных инсультов. Региональная анестезия предъявляет определенные требования к пациенту. Он должен длительное время лежать относительно неподвижно. Глотательные движения затрудняют проведение прецизионных этапов операции, а именно выделение сосудов и непосредственно реконструкцию. Кроме того (в случае необходимости), экстренная интубация становится намного более сложной.
В одном из рандомизированных исследований не было выявлено значительной разницы в смертности и количестве неврологических осложнений, но отмечалось значительное увеличение артериального давления и концентрации норадреналина в плазме у тех пациентов, которым каротидная эндартерэктомия выполнялась под местной анестезией. К преимуществам общей анестезии относятся комфортность для хирурга и пациента, снижение уровня катехоламинов и метаболических нагрузок на головной мозг. Недавно проведен метаанализ Кокрановского регистра семи рандомизированных исследований (554 операции) и 41 нерандомизированного исследования КЭА, выполнявшихся под региональной анестезией (25 622 КЭА). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют об отсутствии значительной разницы в частоте периоперационных инсультов, инфарктов миокарда или смертельных исходов, а результаты нерандомизированных исследований выявили значительное снижение частоты инсультов, инфарктов миокарда и легочных осложнений в случае выполнения операций под региональной анестезией.
Хирургическая техника каротидной эндартерэктомии
Обычно КЭА выполняется под легким общим наркозом, с использованием увеличительных луп. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную оперативному вмешательству и укладывают на подкладной резиновый круг. Кожу рассекают по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, после чего диссекция продолжается вниз до уровня бифуркации сонной артерии, которую выделяют после пересечения общей лицевой вены. Сонные артерии берут на держалки, хотя многие хирурги предпочитают не брать на держалку внутреннюю сонную артерию из-за возможного смещения имеющихся в ней тромбов. Некоторые хирурги инфильтрируют каротидный синус 1% раствором лидокаина для предотвращения рефлекторной гипотензии и брадикардии. Возможная эффективность данной методики изучалась в четырех исследованиях, и ни в одном из них никаких преимуществ ее использования выявлено не было .
Внутреннюю сонную артерию при каротидной эндартерэктомии необходимо мобилизовать на 1 см дистальнее верхнего края бляшки. При необходимости перевязывают и пересекают небольшие фиксирующие сосуды, сопровождающие подъязычный нерв и/или двубрюшная мышца. Если же хирург предполагает выполнить высокое выделение сосудов в области шеи, то этот доступ облегчается назоларингеальной интубацией либо подвывихом в височно-нижнечелюстном суставе, хотя данные манипуляции на практике требуются редко. По данным Лейчестерской клиники, последний маневр ни разу не потребовался при проведении более чем 1200 КЭА. Если хирург считает, что подвывих нижней челюсти все же потребуется, то для этого лучше воспользоваться помощью челюстно-лицевых хирургов.
Обязательно следует идентифицировать и сохранить основные черепные нервы (подъязычный и блуждающий). Высокие выделения таят угрозу повреждения, прежде всего, языкоглоточного нерва. Если пациент ранее перенес тиреоидэктомию или КЭА с одной из сторон, то перед операцией у него обязательно следует проверить функциональное состояние возвратного гортанного или подъязычного нервов, т.к. двухсторонние их повреждения могут оказаться фатальными.
После системной гепаринизации (5000 Ед), на дистальный сегмент ВСА, а также ОСА и НСА накладывают мягкие сосудистые зажимы. Выполняют продольную артериотомию, начинающуюся от дистального сегмента ОСА, и продолжающуюся на ВСА, заходя за пределы стенозированного ее участка. На этом этапе (в случае его использования) устанавливается временный шунт. После этого приступают к непосредственному выполнению эндартерэктомии. С помощью диссектора Ватсона-Чейна аккуратно отслаивают бляшку, входя в слой между адвентицией и медией. Начинают отделение бляшки на уровне ОСА и затем осторожно отслаивают ее по направлению к ВСА, вплоть до ее дистального края, после чего отсекают в поперечном направлении микроножницами. Все это позволяет избежать образования лоскута интимы, который может завернуться и вызвать тромбоз артерии. Обычно дистальный конец бляшки постепенно уменьшается и при этом получается гладкий переход интимы сосуда, но в случае, когда интима несколько выступает в просвет сосуда (с целью профилактики ее заворота) ее можно зафиксировать отдельными атравматичными проленовыми швами, завязывая их снаружи артерии. Специальных исследований о влиянии такой фиксации интимы на исход операции не проводилось. Все слабо фиксированные фрагменты интимы удаляются в радиальном (но не в аксиальном) направлении. Альтернативной является методика эверсионной эндартерэктомии. В этом случае внутренняя сонная артерия отсекается на уровне ее устья, после чего из нее выполняется эверсионная эндартерэктомия (адвентицию артерии снимают с бляшки как чулок с ноги), также выполняют обычную эндартерэктомию из общей и наружной сонной артерии, затем внутреннюю сонную артерию реимплантируют на свое прежнее место.
Убедительных преимуществ эверсионной эндартерэктомии по сравнению с традиционной эндартерэктомией не выявлено, но лишь в том случае, когда продольная артериотомия закрывается заплатой.
Артериотомическое отверстие закрывается непрерывным швом проленом 6/0 с использованием заплаты из фрагмента подкожной вены ноги либо синтетической). Затем пускают кровоток сначала в наружную сонную артерию и лишь затем во внутреннюю. После завершения операции пациент пробуждается и перед транспортировкой в реанимационное отделение или послеоперационную палату, где за ним будет проводиться дальнейшее мониторное наблюдение, его обследуют на наличие неврологического дефицита.
Убедительных данных о каких-либо преимуществах использования протамина cульфата не выявлено, и он может способствовать увеличению риска послеоперационного тромбоза. Однако все пациенты должны длительно получать антиагреганты. Также нет доказательств, что антикоагулянты при каротидной эндартерэктомии снижают риск рестеноза или позднего инсульта.
Ангиопластика заплатой или первичное закрытие?
Приверженцы ангиопластики при каротидной эндартерэктомии логично считают, что при этом уменьшается риск раннего послеоперационного тромбоза и позднего рестеноза. Ранними тромбозами сонных артерий осложняется 2-3% КЭА, и именно они являются основной причиной периоперационных инсультов. Рецидивирующие стенозы встречаются в 13% случаев, но лишь у немногих пациентов возникает соответствующая симптоматика. Критики ангиопластики заплатой указывают, что время пережатия сосудов при этом увеличивается на 15-20 минут, что аутовенозные заплаты могут разрываться, а синтетические — чувствительны к инфицированию.
Было проведено 7 рандомизированных исследований, после чего проанализировали всю доступную информацию, собранную в Кокрановском регистре . Результаты метаанализа свидетельствуют в пользу использования ангиопластики заплатой, а не первичного закрытия артериотомического отверстия. При этом риск возникновения периоперационного инсульта, тромбоза и позднего рестеноза снижается в три раза.
Рутинное использование ангиопластики заплатой позволяет предотвратить 28 инсультов на 1000 операций (в течение первых 30 послеоперационных дней) и еще 28 инсультов в отдаленном периоде. Что касается сравнения рутинного и избирательного использования заплат, то в этом плане рандомизированных исследований не проводилось, а также нет систематизированных данных, которые бы свидетельствовали о влиянии типа заплаты (ПТФЭ, дакрон, аутовена) на частоту инсультов, артериальных рестенозов и смертность.
Использование временных шунтов при каротидной эндартерэктомии
Временные шунты можно использовать рутинно, избирательно или вообще не использовать. Среди хирургов нет единого мнения о необходимости их применения. Сторонники использования временных шунтов аргументируют свою позицию тем, что при этом хирург не ограничен во времени операции и может выполнить тщательную каротидную эндартерэктомию, кроме того, позволяет более безопасно осваивать методику операции молодым хирургам, знакомит их с техникой установки и использования шунта. Владение методикой может пригодиться в трудных ситуациях. Противники использования шунтов указывают, что во время их установки имеется вероятность повреждения интимы и эмболизации, а сам шунт физически затрудняет выполнение эндартерэктомии. Как следствие, многие хирурги используют шунты избирательно, согласуясь с данными интраоперационного мониторирования.
Наиболее часто используется шунт Джавида (обеспечивающий большую скорость потока крови), а также более гибкий шунт Пруитт-Инахара, оснащенный двумя баллонами .
Проведено несколько рандомизированных исследований, призванных решить вопрос о необходимости использования временных шунтов, но данных, что рутинное шунтирование оказывает какое-либо влияние на исход операции не получено. Однако результаты метаанализа данных Кокрановского регистра необходимо интерпретировать с учетом того, что в одном из крупнейших исследований у пациентов, рандомизированных для вмешательств без использования временных шунтов, они все-таки были использованы после того, как во время пережатия сонных артерий на ЭЭГ были выявлены соответствующие отклонения.
Операционные осложнения каротидной эндартерэктомии
Проблемы медицинского характера
В исследовании NASCET, у 10% оперированных пациентов в первые 30 дней после операции отмечались осложнения медицинского характера. Такие же осложнения отмечены у 3,2% пациентов, рандомизированных в тот же период для максимальной консервативной терапии. По данным исследования NASCET, из 142 осложнений КЭА медицинского характера 70% были обусловлены кратковременным пребыванием в стационаре, и лишь 38 пациентов (2,7%) остались в стационаре на более длительный срок. Серьезные осложения отмечены только у 5 пациентов (0,3%). В основном, преобладали осложнения сердечно-сосудистой системы, среди них в 1% случаев отмечен инфаркт миокарда, в 1,5% случаев — аритмии, в 1% — сердечная недостаточность, в 1,4% — выраженная артериальная гипертензия и в 1,7% случаев — выраженная артериальная гипотензия. По данным исследования ECST, в периоперационном периоде после каротидной эндартерэктомии инфаркт миокарда отмечен только у 4 оперированных пациентов, а эмболия легочной артерии наблюдалась у двух пациентов.
Повреждения черепных нервов
До начала внедрения КЭА возможность повреждения черепных нервов обсуждалась редко, но на их долю приходится значимая часть периоперационных осложнений. Результаты детального анализа, проведенного Форселлом и соавт. показали, что практически у 50% пациентов отмечена та или иная степень повреждения черепных нервов, и в 2,5% случаев повреждения были двухсторонними.
По данным исследования NASCET, повреждения нижнечелюстной ветви лицевого нерва отмечены в 2,2% случаев, блуждающего нерва — в 2,5% случаев, добавочного спинномозгового нерва — в 0,2% случаев и подъязычного — в 3,7% случаев. В общем, повреждения черепных нервов наблюдались в 8,6% случаев , хотя в 92% случаев они были расценены как минимальные. Интересно отметить, что не сообщается о повреждениях языкоглоточного нерва, которые чаще наблюдаются в случае расслоений сонных артерий. Во всех случаях диагноз выставлялся на основании клинических данных. Данные исследований, в которых использовалась непрямая ларингоскопия или видеофлюороскопия, свидетельствуют о значительно большей частоте повреждений черепных нервов. По данным исследования ECST, в 6,4% случаев КЭА осложнялись повреждением черепных нервов . При этом только у 9 пациентов повреждения были необратимыми.
Раневые осложнения
В исследовании NASCET после КЭА осложнения со стороны ран отмечены у 132 пациентов (9,3%), из которых у 76 пациентов (58%) осложнения расценены как незначительные, у 52 (39%) — как умеренно тяжелые и только у 4 (3%) — как тяжелые . Ранние разрывы аутовенозных заплат отмечены менее чем в 1% случаев и возникали при заборе вены в области лодыжки. Если же вену забирают с бедра, то указанное осложнение встречается крайне редко. Поздние инфицирования заплат отмечены менее чем в 1% случаев, однако данное осложнение очень опасно и его лечение сопряжено со значительными трудностями. Основное правило в том, что до осмотра сосудистым хирургом любые вскрытия абсцессов в области ран в местах выполнения каротидной эндартерэктомии противопоказаны. В случае подозрения на наличие инфекции, прежде всего, ниже места предыдущего вмешательства следует выделить и взять на держалку общую сонную артерию. Заплату необходимо удалить и (по возможности) заменить фрагментом большой подкожной вены ноги. Если это невозможно, то следует рассмотреть вопрос о протезировании пораженного участка фрагментом реверсированной аутовены. Перевязка внутренней сонной артерии допустима лишь в том случае, когда данные мониторирования функционального состояния головного мозга (например, транскраниальный допплер) свидетельствуют о наличии адекватного коллатерального кровотока.
Экстренная каротидная эндартерэктомия
В 60-х годах прошлого века экстренные каротидные эндартерэктомии, выполнявшиеся по поводу острого инсульта, характеризовались высокой смертностью и частотой осложнений, в основном за счет геморрагической трансформации ишемических инфарктов . В результате появились рекомендации выполнять КЭА по крайней мере, через 6 недель после возникновения инсульта, необходимых для стабилизации некротизированных зон мозга. В настоящее время, экстренные КЭА (т.е. немедленные) показаны пациентам с тромбозами сонных артерий, осложненными инсультами, возникающими в раннем послеоперационном периоде, либо после КЭА, либо после ангиографии/ангиопластики. Срочные каротидные эндартерэктомии (выполняемые в течение суток) показаны пациентам с развивающимися инсультами, нестабильными гемиплегиями или крещендо ТИА, особенно при наличии критического или нестабильного поражения сонных артерий.
Ранние КЭА (в пределах 2-4 недель после нарушения мозгового кровообращения) все чаще рекомендуются в случае быстрого исчезновения неврологического дефицита, что позволяет на 20% снизить вероятность рецидива инсульта в течение первых 6 недель. И хотя стратегия не является общепринятой, данные последнего метаанализа свидетельствуют, что ранние каротидные эндартерэктомии не сопровождаются увеличением операционного риска.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.