Гигантоклеточная опухоль

Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома) это свое­образное новообразование скелета, тканевое происхождение кото­рого пока еще окончательно не выяснено. Встречается часто, состав­ляя от 15 до 20% доброкачественных опухолей костей. Этиология и предрасполагающие моменты неизвестны.

Несмотря на фундаментальные исследования, проведенные рядом авторов, гистогенез остеобластокластомы еще окончательно не выяс­нен. В настоящее время неоспорим факт, что доброкачественные гигантоклеточные опухоли могут трансформироваться в саркому. Кроме того, в ряде случаев остеобластокластомы с самого начала проте­кают как первично злокачественные опухоли. Таким образом, можно выделить две формы злокачественных остеобластом: первичную и вторичную (озлокачествившуюся). При классификации остеобласто­ластом наиболее целесообразно пользоваться схемой, предложенной Шлапоберским.

Классификация гигантоклеточных опухолей Шлапоберского

Доброкачественная форма

I    группа                      II группа

Со спокойным течением                      С агрессивным течением

(рентгенологически — ячеистая фаза)        (рентгенологически — литическая фаза)

Рецидивная форма

Первичная злокачественная                   Озлокачественная (вторич­ная злокачественная)

Патологическая анатомия. На разрезе опухоль имеет пестрый вид вследствие множества кровоизлияний или бурый отте­нок, обусловленный выпадением гемосидерина из распадающихся эритроцитов. В ней могут быть участки некроза желтого цвета. Нередко в толще опухолевого узла располагаются мелкие и крупные полости с кровянистым или серозным содержимым. Рост опухоли экспансивный. Костная ткань в месте расположения опухоли по мере ее роста подвергается рассасыванию. Микроскопическое строение характеризуется наличием двух типов клеток: одноядерных — округ­лой, полигональной и веретенообразной формы — и крупных с боль­шим количеством ядер (от нескольких до многих десятков). Среди клеток иногда дифференцируются остеоидные или слабо обызвест­вленные костные балочки. Иногда встречаются участки ксантоматоза.

Симптомы гигантоклеточной опухоли

Доминирующим симптомом являются непостоянные умеренные ноющие боли, легкая припухлость и ограничение движе­ний в близлежащем суставе. Обычно врач обнаруживает на месте поражения напряженную, иногда крепитирующее и несколько болезненное новообразование с неизмененной кожей. В связи с нарушением функции конечности возможна атрофия мышц. Иногда в близлежа­щем суставе имеется выпот. Течение остеобластокластом обычно доброкачественное, длительное. В тех случаях, когда не проводится лечение, может наступить патологический перелом.

Диагностика гигантоклеточной опухоли

Основным диагностическим методом является рентгенологическое исследование. В трудных для диагностики слу­чаях оно должно дополняться микроскопическим исследованием тканей, полученных путем биопсии. Обычно опухоль располагается в метаэпифизе и достигает суставного хряща, как правило, не пере­ходя на сустав. При этом пораженный конец кости вздут, структура изменена, имеет ячеистый характер из-за образования камер, отде­ленных одна от другой перегородками. Корковый слой истончен, при больших размерах новообразования может совсем не прослеживаться. Внешне гигантоклеточная опухоль имеет вид поверхностно расположенных камер. Соседняя костная ткань не претерпевает изменений, по костномоз­говому каналу опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. При литической форме гигантоклеточной опухоли выявляется краевой дефект кости с четкими контурами при отсут­ствии перегородок без какой-либо реакции надкостницы; соседние участки кости сохраняют нормальное строение.

Под влиянием лучевого лечения происходит окостенение гигантоклеточной опухоли: появляются костные перегородки, количество их увеличивается, ячеистость структуры исчезает. Локализация опухоли в области метаэпифиза, вздутие кости, неправильная ее форма, ячеистость структуры, отсутствие периостальных наслоений, распространения процесса по костномозговому каналу и реактивных остеопоротических изменений в соседних участках кости позволяют дифференци­ровать остеобластокластому от костной кисты и остеогенной сар­комы.

Лечение гигантоклеточной опухоли

Единого общепризнанного метода лечения остеобластокластом не существует. Применяют хирургические, лучевые и комбинированные методы лечения. Наиболее часто прибегают к хи­рургическому лечению, вид которого зависит от локализации гигантоклеточной опухоли. При сравнительно небольшом поражении длинной трубчатой кости Может быть произведен кюретаж с заполнением полости костной стружкой, мышцей на питающей ножке. При больших поражениях трубчатых костей целесообразнее осуществить резекцию кости с замещением ее аутотрансплантатом или гомотрансплантатом. При новообразованиях мелких костей производится их полное удаление, если при этом не нарушается функция конечности. Лучевую терапию также широко применяют для лечения больных остеобластокластомами. Используют наружное облучение на рентгенотерапевтических аппа­ратах и телегамма-установках. Очаговая доза составляет 3000—4000 рад. Применяют многопольное облучение при разовой дозе 150—200 рад и суммарной дозе на поле 2000—2500 рад. Количество полей определяется величиной и локализацией гигантоклеточной опухоли. При лучевой терапии гигантоклеточных опухолей необходимо иметь в виду воз­можность возникновения реактивной фазы нарастания остеолиза, который иногда обусловливает задержку сроков восстановления костной структуры. Облучение в литической фазе следует проводить при мобилизации пораженной конечности. В случае рецидива повтор­ная лучевая терапия нецелесообразна. Комбинированное лечение осуществляется путем кюретажа опухолевого очага с пред- или послеоперационным облучением. Этот метод имеет мало сторонников, так как он не приводит к улучшению; к тому же имеются сообщения, что в результате такого лечения чаще наступает озлокачествление остеобластокластом.

Озлокачествление гигантоклеточных опухолей происходит у 10— 15% больных. У 1,5% больных наблюдается злокачественное течение с самого начала заболевания. Наилучшие результаты лече­ния дает резекция кости, при правильном выполнении которой выздоровление наблюдается в 100% случаев. После кюретажа и лучевого лечения рецидивы возникают у 30% больных. С каж­дым последующим рецидивом течение опухолей становится все более агрессивным, а иногда наступает малигнизация. В связи с этим лечение при рецидиве должно осуществляться путем резек­ции пораженной кости. При поздних рецидивах (через несколько лет) может повторно проводиться лучевая терапия.