Український журнал клінічної хірургії — №4 — 2024

Класичне оперативне лікування гострої емпієми плеври

В. В. Бойко 1, 2, В. В. Ткаченко 2, 3, А. Л. Сочнєва 3, В. В. Кріцак 2, 3, П. І. Корж 2, 3, Д. В. Мінухін 1, А. А. Серенко 2, Д. О. Євтушенко 1, В. І. Ткаченко 3

1 Харківський національний медичний університет,  

2 Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева НАМН України, м. Харків, 

3 Навчально-науковий медичний інститут Національного технічного університету «Харківський політехнічний інститут», м. Харків

Реферат

Мета. Визначення потреби у відкритому оперативному лікуванні у пацієнтів із гострою емпіємою плеври з урахуванням використання відеоторакоскопічних санаційних втручань та без їх використання.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 426 пацієнтів із гострою емпіємою плеври за період 2008–2022 рр., із них 109 (25,6%) потребували виконання відкритого оперативного втручання після санації плевральної порожнини. 

Результати. Це дослідження надало змогу сформувати уявлення про потребу в операціях відкритого типу в різні періоди від початку комплексного лікування гострої емпієми плеври, характер та обсяг оперативних втручань, ускладнення та їх наслідки. 

Висновки. Потреба у виконанні операцій типу пневмонектомії та плевропневмонектомії після санації плевральної порожнини при гострій емпіємі плеври залишається на рівні 3,6 – 6,9%.

Ключові слова: гостра емпієма плеври; оперативне лікування; тимчасова оклюзія бронха.

Особливості розвитку легеневої артеріальної гіпертензії у хворих із хронічним туберкульозним плевритом

І. Д. Дужий, Р. З. Еластал, В. Я. Пак, П. Ф. Миронов

Сумський державний університет

Реферат

Мета. Вивчити особливості розвитку легеневої артеріальної гіпертензії у хворих із хронічним туберкульозним плевритом і оцінити можливості непрямого методу її діагностики як скринінгового заходу.

Матеріали і методи. «Золотим стандартом» визначення тиску у легеневій артерії вважають катетеризацію правих відділів серця. Відомі етіопатогенетичні побудники через легеневу гіпертензію викликають розвиток легеневого серця, за наявності якого в найближчі 3 роки на пацієнта очікує небажаний фінал. Щорічно виявляють нових хворих із легеневою артеріальною гіпертензією. На нашу думку, хронічний плеврит впливає на розвиток такого ускладнення, що і змусило нас вивчити проблему.

Результати. Показники легеневої артеріальної гіпертензії залежали від стадії хронізації плевриту: за наявності ІІ стадії вони були вищі. Після плевректомії на 8 – 10-ту добу тиск у легеневій артерії зменшувався на 10 – 24 мм рт. ст.

Висновки. Тиск плеврального випоту на легеню зменшує венозний басейн і передається на легеневу артерію, що супроводжується виходом ряду речовин, у тому числі серотоніну, які викликають бронхо- і вазоспатичні реакції. Після плевректомії на 8 – 10-ту добу зменшується тиск у легеневій артерії у більшості хворих, що підтверджує вплив стадії хронізації плевриту на легеневу гіпертензію. 

Ключові слова: хронічний туберкульозний плеврит; легенева артеріальна гіпертензія; плевректомія.

New linear stapled semimechanical esophagogastric anastomosis with invagination 

1. Yu. Usenko, A. V. Sidiuk, G. Yu. Savenko, A. S. Klimas, O. T. Teslia 

National Scientific Center Surgery and Transplantation named after O. O. Shalimov National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Abstract

Objective. Development and implementation esophagogastric linear stapled semimechanical anastomosis with invagination.

Material and methods. Seromuscular stitches are applied over 4 cm on both sides to the lateral surfaces of the esophagus posterior wall and gastric graft posterior wall, towards their edges. The posterior wall of the anastomosis is sutured and cutted with a linear stapler on 30–40 mm deep. The anterior wall sutured with a linear stapler. The next layer of sutures on the anastomosis anterior wall invaginates the anastomos and the esophageal stump into the gastric graft.

Results. There was no early postoperative mortality. Average I. Lewis minimally invasive esophagectomy time was 353 minutes (245–470 minutes). The average volume of blood loss was 114 mL (50–200 mL). No patient faced an anastomotic leak. Anastomotic stricture occurred in 5 patients (19.2%) during 21 days to 6 months of follow-up. There were no anastomosis-related complications above Clavien-Dindo grade II. 

Conclusions. Linear stapled semimechanical anastomosis with invagination has proven both clinical and technical advantages of its use.

Keywords: esophageal carcinoma, benign esophageal strictures, esophagogastric anastomosis, minimally invasive esophagectomy.

Рання аритмія після кардіохірургічних втручань у дітей із вродженими вадами серця

О. О. Якімішен, С. М. Бойко, Я. П. Труба

Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова НАМН України, м. Київ

Реферат

Мета. Проаналізувати частоту та фактори ризику розвитку аритмії у дітей із вродженими вадами серця в ранньому періоді після кардіохірургічних операцій.

Матеріали і методи. Проведено ретроспективний аналіз частоти і факторів ризику виникнення аритмії у 285 дітей, у яких були виконані кардіохірургічні операції у відділенні хірургічного лікування вроджених вад серця у новонароджених та дітей молодшого віку в Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова НАМН України за період із 2021 по 2023 рік. У віці до 18 років було 202 дитини. 

Результати. У ранньому післяопераційному періоді порушення серцевого ритму виникло у 53 (26,2%) із 202 пацієнтів: у 28 – суправентрикулярна тахікардія, у 16 – брадіаритмія (атріовентрикулярна блокада), у 6 – шлуночкова тахікардія, у 3 – вузлова ектопічна тахікардія. Виявлено, що пластика дефекту міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок ізольована або в комплексі із втручаннями з приводу інших вад (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин, атріовентрикулярна комунікація) та двонаправлений і тотальний кавопульмональні анастомози пов’язані з високим ризиком виникнення аритмії. Статистично значущими (р < 0,05) факторами ризику виникнення аритмії були: рівень лактату більше 2 ммоль/л, тривалість штучного кровообігу більше 185 хв, тривалість перетискання аорти більше 67 хв. 

Висновки. Аритмія часто ускладнює перебіг раннього періоду після кардіохірургічних втручань у дітей та потребує вчасних і коректних дій. Тривалі штучний кровообіг, перетискання аорти, лактатацидоз є факторами ризику виникнення аритмії. Пластика дефекту міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, а також паліативні реконструктивні операції на серці асоціюються з частими порушеннями серцевого ритму в ранньому післяопераційному періоді. 

Ключові слова: порушення серцевого ритму; тахіаритмія; брадіаритмія; електролітні порушення; дефект міжшлуночкової перегородки; фактори ризику розвитку аритмії. 

Результати хірургічного лікування хронічного панкреатиту з високим ризиком розвитку раку підшлункової залози

О. Ю. Усенко1, С. А. Суходоля2, 4, А. І. Суходоля2, О. М. Савчук3

1Національний науковий центр хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, м. Київ,

2Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова,

3Навчально-науковий центр «Інститут біології та медицини» Київського національного університету імені Тараса Шевченка, м. Київ,

4.Хмельницька обласна лікарня

Реферат

Мета. Проаналізувати результати хірургічного лікування пацієнтів із панкреатичною недостатністю та високим ризиком розвитку раку підшлункової залози.

Матеріали і методи. До дослідження було включено 39 пацієнтів, яким проведено лікування протягом 2019 — 2023 років. У 20 (51%) пацієнтів чітко диференціювати хронічний панкреатит і рак підшлункової залози було складно. У 19 (49%) пацієнтів діагноз хронічного панкреатиту не викликав сумніву. Усім пацієнтам з ускладненими формами хронічного панкреатиту та підозрою на пухлину підшлункової залози виконували комплекс лабораторних обстежень, застосовували рутинний скринінговий метод інструментальної діагностики. Окрім стандартних методів обстеження, досліджували рівні матриксних металопротеїназ та тканинного інгібітора металопроїназ у плазмі крові.

Результати. Обов’язковою складовою надання хірургічної допомоги для чіткої диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози був метод інтраопераційної множинної біопсії, удосконалений нами. За наявності ускладненого хронічного панкреатиту під час оперативного втручання біоптат забирали за допомогою спеціального інструмента панча, що зовні нагадує ручку, на всій протяжності головної протоки підшлункової залози по верхньому та нижньому краях розсічення у шахматному порядку. Ускладнень панч-біопсії не було. Із 20 пацієнтів, у яких не було можливості чітко диференціювати хронічний панкреатит і рак підшлункової залози, у 12 (60%) діагностовано цукровий діабет. Характерні зміни у тканині підшлункової залози дали підставу для виконання у цих пацієнтів розширених резекційних втручань. У решти 8 (40%) пацієнтів без морфологічних змін, притаманних малігнізації, виконані операція Whipple (2), поздовжня панкреатоєюностомія (2), операція Фрея (2), запропонована нами центральна резекція підшлункової залози із збереженням лівого анатомічного сегмента (2). У 19 (49%) пацієнтів з ускладненими формами хронічного панкреатиту виконані дренувальні та резекційні оперативні втручання. Після радикальних оперативних втручань з приводу раку підшлункової залози у 1 пацієнта виник гастростаз, йому на 11-ту добу виконано релапаротомію з реконструкцією гастроентероанастомоза, у 1 пацієнтки на 30-ту добу діагностовано підпечінковий абсцес – виконано дренування підребровим мінідоступом із позитивним ефектом. У 2 пацієнтів після лівобічної резекції підшлункової залози діагностовано піддіафрагмові абсцеси ліворуч, їх ліквідували мініінвазивно пункціями та дренуванням під контролем ультразвукового дослідження. Поліорганна недостатність виникла у 1 пацієнта після оперативного втручання з приводу внутрішньої панкреатичної нориці, інфікованого асциту як ускладнення занедбалого хронічного панкреатиту. Пацієнт помер. Інфікування серединної лапаротомної рани виникло у 4 пацієнтів вдалося досягнути загоювання керованим первинним натягом. Панкреатичні нориці класу В виникли у 3 пацієнтів: у 2 – після лівобічної резекції підшлункової залози, у 1 – після поздовжньої панкреатоєюностомії. У 1 пацієнта сформувалась стала панкреатична нориця класу С після комбінованого (резекційного та дренувального) втручання. Виконали релапаротомію, субтотальну резекцію із заглушкою петлі за Ру.

Висновки. Морфологічні зміни тканини підшлункової залози при хронічному панкреатиті в поєднанні із цукровим діабетом, що відповідають розвитку PanIN, є прямими предикторами аденокарциноми. Множинна інтраопераційна біопсія підшлункової залози ефективна для верифікації малігнізації її тканини. До- та інтраопераційна діагностика уможливлює оптимізувати оперативне лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту та попередити розвиток післяопераційної панкреатичної нориці.

Ключові слова: хронічний панкреатит; рак підшлункової залози; панч-біопсія; ускладнення; хірургічне лікування.

Оцінка судинної інвазії при пухлинах головки підшлункової залози та її вплив на радикальне оперативне лікування

В. П. Шкарбан, А. О. Савицький

Національний науковий центр хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, м. Київ

Реферат

Мета. Оцінка інформативності та чутливості радіологічних критеріїв судинної інвазії при пухлинах головки підшлункової залози у порівнянні з інтраопераційними даними та результатами планового патоморфологічного дослідження.

Матеріали і методи. У дослідження залучено 98 хворих із протоковою аденокарциномою головки підшлункової залози з підозрою на венозну інвазію та розповсюдження пухлинного росту вздовж судин портомезентеріальної осі, яких було оперовано у відділенні хірургії підшлункової залози та жовчовивідних проток Національного наукового центру хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова у період з 2019 по 2023 рік. У 1-шу групу включено 51 (52,0%) пацієнта, якому виконали радикальне оперативне втручання з резекцією верхньої брижової/ворітної печінкової вен та розширеною лімфо- і нейродисекцією, у 2-гу – 47 (48,0%) пацієнтів, що за даними планового патоморфологічного дослідження мали позитивні судинні краї резекції підшлункової залози. Розроблено діагностичні критерії судинних альтерацій. Проведено порівняльний аналіз інформативності розроблених критеріїв і результатів планового патоморфологічного дослідження.

Оцінено краї резекції підшлункової залози, що включали шийку залози, спільну жовчну протоку, дванадцятипалу кишку/шлунок, окремо ложе верхньої брижової/ворітної печінкової вен та верхньої брижової артерії. R1 статус було визначено як наявність пухлинних клітин на відстані менше ніж 1 мм до краю резекції.

Результати. Згідно з критеріями Національної онкологічної мережі, США (National Comprehensive Cancer Network – NCCN) 2023.2 за даними мультиспіральної комп’ютерної томографії органів черевної порожнини 61 (62,2%) пацієнт мав гранично резектабельну стадію протокової аденокарциноми головки підшлункової залози та пухлинний контакт із верхньою брижовою/ворітною печінковою венами. У 1-й групі було 36 (70,6%) таких хворих, у 2-й групі – 25 (53,2%). За запропонованими радіологічними критеріями судинної інвазії пухлинний контакт із верхньою брижовою/ворітною печінковою венами було запідозрено у 76 (77,6%) пацієнтів, що вище, ніж у разі стандартного підходу. Визначення судинних альтерацій за результатами нашого дослідження більш надійний метод діагностики інвазії верхньої брижової/ворітної печінкової вен (x2 = 5,46, p = 0,019) та прогнозування виконання радикального оперативного втручання, що включає в себе судинну резекцію. 

Висновки. Запропоновані критерії радіологічної діагностики судинної інвазії на доопераційному етапі дозволили підвищити чутливість цього методу з 62,2 до 77,6%. Найбільш частими радіологічними ознаками судинної альтерації є нерівність судинної стінки (47,7%) та тяжистість парапанкреатичної клітковини (62,5%). За наявності будь-якої із радіологічних ознак судинної альтерації показана резекція ураженої ділянки верхньої брижової/ворітної печінкової вен із розширеною лімфо- і нейродисекцією, що дозволяє статистично значущо збільшити кількість R0 резекцій. 

Ключові слова: протокова аденокарцинома; резекція верхньої брижової/ворітної печінкової вен; інфільтрація судинної стінки.

Етіопатогенез косої пахвинної грижі, нова концепція її хірургічного лікування, післяопераційні ускладнення та їх корекція

М. Г. Гончар1, І. В. Шкварковський2, О. П. Москалюк2

1Івано-Франківський національний медичний університет, 

2Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці

Реферат

Мета. Вивчення результатів застосування нового концептуального підходу до хірургічного лікування косої пахвинної грижі з метою зменшення частоти її рецидиву і збереження функції чоловічої репродуктивної системи.

Матеріали і методи. В основу роботи покладено результати топографо-анатомічного дослідження 50 нефіксованих трупів чоловіків у 1-шу добу після смерті. Як клінічний матеріал у дослідження були залучені 144 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні. 

Результати. Хворим основної групи (n=71) виконували герніопластику за розробленим способом. У контрольну групу увійшло 73 хворих, оперованих за методом Ліхтенштейна. Вивчені етіопатогенетичні основи виникнення косої пахвинної грижі та причини її рецидиву, частота якого після відкритого та лапароскопічного застосування сітчастих імплантатів становить 5 – 15%. Саме після застосування цих імплантатів в операції Ліхтенштейна виникає залишене «в тіні» не менш важливе, ніж рецидив, ускладнення – зниження або навіть втрата репродуктивної функції чоловіків. Концептуально новий підхід зводиться до ліквідації глибокого пахвинного кільця, переміщення сім’яного канатика під поперечну фасцію, створеного нового пахвинного кільця. 

Висновки. Запропонований спосіб герніопластики має значні переваги над операцією за методом Ліхтенштейна, які полягають у запобіганні рецидиву захворювання і збереженні чоловічої репродуктивної функції.

Ключові слова: рецидив грижі; репродуктивна функція; закриття глибокого пахвинного кільця; переміщення сім’яного канатика під поперечну фасцію.

Епідуральна аналгезія в періопераційному періоді та середній артеріальний тиск як фактори ризику розвитку післяопераційних ускладнень після панкреатодуоденектомії

О. Ю. Усенко, О. М. Симонов, П. В. Гурін, А. А. Скумс

Національний науковий центр хірургії та трансплатології імені О. О. Шалімова

Реферат

Мета. Вивчити вплив епідуральної аналгезії та середнього артеріального тиску як факторів ризику розвитку післяопераційної панкреатичної нориці, затримки евакуації шлункового вмісту і постпанкреатектомічної кровотечі після панкреатодуоденектомії.

Матеріали і методи. У ретроспективне дослідження залучено 234 пацієнти, яким виконано панкреатодуоденектомію в Національному науковому центрі хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова з січня 2022 по листопад 2023 року. Хірургічне втручання включало стандартну панкреатодуоденектомію за модифікованою методикою Чайлда. Завдання полягало в оцінці оптимального підходу до знеболювання та управління артеріальним тиском для мінімізації ризику виникнення післяопераційних ускладнень. Збирали дані про тип анестезіологічного забезпечення (загальна анестезія або комбінація загальної анестезії з епідуральною анелгезією), середній артеріальний тиск, використання вазопресорів, частоту післяопераційних ускладнень. Аналіз проводили із застосуванням логістично-біноміальної регресії для оцінки ризику виникнення ускладнень залежно від рівня артеріального тиску та використання епідуральної аналгезії.

Результати. Комбіноване застосування епідуральної аналгезії та загальної анестезії асоціювалось зі зниженням частоти розвитку клінічно значущої післяопераційної панкреатичної нориці, затримки евакуації шлункового вмісту та інших ускладнень. Епідуральна аналгезія, хоч і була пов’язана з підвищеним ризиком гемодинамічної нестабільності, сприяла кращому контролю болю та зменшенню частоти післяопераційних ускладнень. Зниження середнього артеріального тиску на кожен 1 мм рт. ст. збільшує ризик розвитку післяопераційної панкреатичної нориці на 15,8%, що підтверджує важливість підтримки адекватного рівня тиску для забезпечення оптимальної тканинної перфузії. Незважаючи на гіпотезу про можливий негативний вплив вазопресорів, їх використання не показало статистично значущого зв’язку з частотою розвитку післяопераційної панкреатичної нориці. Отже, необхідні подальші дослідження для уточнення оптимальних параметрів ведення пацієнтів після панкреатодуоденектомії.

Ключові слова: панкреатодуоденектомія; епідуральна аналгезія; середній артеріальний тиск; післяопераційні ускладнення; панкреатична нориця, гіпотензія, вазопресори.

A Prospective Comparative study to assess the effect of modified del Nido versus standard del Nido on Myocardial protection in Adults

Pardeep Kumar1, Raja Lahiri2, Anish Gupta2, Ajay Kumar3, Shubham Singh Rawat2, Anshuman Darbari2  

1Department of Cardiothoracic & Vascular Surgery, All India Institute of Medical Sciences, Rae Bareli

2Department of Cardiothoracic & Vascular Surgery, All India Institute of Medical Sciences, Rishikesh

3Department of Anaesthesia, All India Institute of Medical Sciences, Rishikesh

Abstract

Objective. This comparative observational study aimed to assess the efficacy and safety of modified del Nido cardioplegia (MDN) prepared using Ringer Lactate [Group R] compared to the standard del Nido cardioplegia (SDN) with Plasmalyte–A [Group P] in adult patients undergoing cardiac surgery with cardioplegic arrest.

Materials and Methods. A total of 88 patients were evaluated. The primary outcome of myocardial injury was measured by specific markers viz cardiac Troponin I (cTnI), Creatine Phosphokinase–MB (CPK–MB), and Coronary Sinus (CS) Lactate at various time points. Secondary outcomes were postoperative left ventricular ejection fraction, inotropic score, and duration of intensive care unit (ICU) stay. The differences in primary and secondary outcomes between the groups were measured and analysed.

Results. Two primary outcome parameters showed significant differences between the two groups viz. the CS lactate levels measured immediately after the removal of the aortic cross–clamp (group–R 3.23 ± 1.07, group–P 2.58 ± 0.99, p–0.004) and troponin–I levels measured at 24 hours post–surgery (group–R 6.45 ± 4.89, group–P 4.64 ± 3.98, p–0.012). However other primary and secondary parameters did not exhibit significant differences between the two groups.

Conclusion. Although there were no significant differences in the secondary outcome parameters, two of the primary outcome parameters associated with myocardial injury showed significant difference. Hence modified del Nido should be used with caution unless the safety is validated by large multi–centric RCTs.

Keywords:  Cardiopulmonary bypass, Cardioplegic solution, Cardiac surgery, Troponin I.

Можливості ендоваскулярного лікування судинних ускладнень при мінно-вибуховій травмі

С. М. Фуркало, В. А. Кондратюк, І. А. Мазанович, Ю. Г. Вагіс

Національний науковий центр хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, м. Київ

Реферат

Мета. Оптимізувати підходи до ендоваскулярного лікування посттравматичних несправжніх аневризм та артеріовенозних нориць у пацієнтів з ускладненнями мінно-вибухової травми.

Матеріали і методи. Проведено аналіз результатів обстеження та лікування 9 пацієнтів з ускладненнями мінно-вибухової травми. У 5 (55,6%) пацієнтів виявлено несправжні аневризми різної локалізації, у 4 (44,4%) – артеріовенозні нориці так само різної локалізації. 

Результати. Виконано 5 ендопротезувань із застосуванням стент-графтів з метою виключення уражень із кровообігу, а також 5 селективних емболізацій спіралями. У 1 пацієнта одномоментно було виконано емболізацію з ендопротезуванням. У всіх 9 пацієнтів лікування було технічно успішним, тобто технічний успіх втручань становив 100%. У жодного пацієнта не виникло ускладнень. У всіх пацієнтів після втручання клінічні симптоми регресували.

Висновки. Ендоваскулярне лікування посттравматичних несправжніх аневризм та артеріовенозних нориць у пацієнтів з мінно-вибуховою травмою високоефективне. У всіх 9 пацієнтів з артеріовенозними норицями та несправжніми аневризмами успішно виконано ендопротезування із застосуванням стент-графтів та селективну емболізацію уражень при складній анатомії. Подальше вивчення віддалених результатів лікування цих пацієнтів необхідне для збільшення технічного та клінічного успіху.

Ключові слова: посттравматична несправжня аневрима; посттравматична артеріовенозна нориця; мінно-вибухова травма.

Синдром Бувере

В. П. Шкарбан, І. І. Булик, А. О. Савицький, В. І. Чичула

Національний науковий центр хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, м. Київ

Заміна інфікованого стент-графта клубово-стегнового сегмента аутовеною 

П. І. Нікульніков, О. В. Ліксунов, А. В. Ратушнюк, Д. О. Ліксунов, В. Л. Северин, А. Г. Бічер 

Національний науковий центр хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, м. Київ

Рецензія на монографію «Вакуумна терапія в хірургії»: навчально-методичний посібник для військових лікарів та лікарів системи охорони здоров’я України/ С. А. Асланян, В. Я. Білий, Я. Л. Заруцький, С. О. Король, А. М. Лакша, І. В. Собко. – Київ, 2023. – 247 с.

В. І. Десятерик

Дніпровський державний медичний університет