Закрытые повреждения спинного мозга это сотрясение спинного мозга, ушиб или контузия, кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия) и его оболочки (гематорахис).
Сотрясение спинного мозга — commotio medullae spinalis — характеризуется отсутствием грубых структурных нарушений как в самом спинном мозге, так и в его оболочках. Сотрясение вызывает изменение кровообращения и ликворообращения, тяжесть которых колеблется от случая к случаю. Клинически для сотрясения спинного мозга считают типичным: 1) быстрое, тотчас вслед за травмой, появление спинальных расстройств; 2) быстрое обратное развитие; 3) отсутствие стойких очаговых симптомов выпадения.
В остром периоде спинальные явления могут быть очень тяжелыми, вплоть до клиники полной перерезки спинного мозга. Однако больные довольно быстро выходят из такого состояния, обусловленного спинальным шоком. В большинстве случаев сотрясение спинного мозга вызывает только преходящую слабость конечностей, временную гипестезию, парестезии, мало выраженные и нестойкие тазовые расстройства. Сотрясение спинного мозга нередко сочетается с одновременным сотрясением головного мозга.
Ушиб спинного мозга — contusio medullae spinalis — является значительно более тяжелым страданием, чем спинальная коммоция. Полное восстановление функций спинного мозга после ушиба его наблюдается редко. В большинстве случаев остаются навсегда те или иные симптомы выпадения; парез, расстройство рефлексов, гипестезия. При ушибе имеются динамические и структурные изменения в спинном мозге, спинномозговых корешках, оболочках. Происходит некроз участка спинного мозга из-за непосредственного ушиба его о стенку позвоночного канала, возникают кровоизлияния, размягчения, надрываются спинномозговые корешки, развиваются реактивные изменения в оболочках. Клиническая картина ушиба спинного мозга естественно будет различной в зависимости от места, обширности и глубины поражения. Распространенность чувствительных и двигательных расстройств определяется главным образом локализацией процесса. Травма нередко ведет к возникновению не одного, а нескольких очагов поражения, что естественно усложняет клиническую картину спинальной контузии.
Ушиб спинного мозга может осложняться субарахноидальным кровоизлиянием. В таких случаях кровь стекает вниз, в область конского хвоста, и к симптомокомплексу травматического поражения спинного мозга на определенном уровне присоединяются каудальные симптомы.
Непосредственно после тяжелой травмы наблюдается картина вялого паралича в результате шока спинного мозга. Таким образом, контузия в грудном или шейном отделе может вызвать вялую нижнюю параплегию или вялый паралич всех четырех конечностей, хотя сегментарный аппарат структурно не пострадал. Спинальная контузия может сочетаться с явлениями сотрясения или ушиба головного мозга.
Кровоизлияние в спинной мозг обычно происходит в области серого вещества, преимущественно в области центрального канала, задних рогов. Объясняется это тем, что серое вещество имеет значительно более мягкую консистенцию, более нежное строение и гораздо более обильную капиллярную сеть, чем белое вещество. Центральная гематомиелия является наиболее частой формой кровоизлияния в спинной мозг; гематомиелии другой локализации встречаются гораздо реже. Кровоизлияния локализуются большей частью в области шейного утолщения или поясничного утолщения.
В соответствии с наиболее частой локализацией при травматической гематомиелии большей частью наблюдается картина, напоминающая сирингомиелию. У травмированного обнаруживается диссоциированное расстройство чувствительности в регионе иннервации пораженных сегментав. Гипестезия часто имеет тип куртки или полукуртки. Симптоматика со стороны столбов спинного мозга в остром периоде наблюдается часто. Однако эти симптомы, связанные с давлением, производимым излившейся кровью на столбы спинного мозга, обычно довольно скоро сглаживаются.
Для гематомиелии характерно регрессирующее течение болезни: уже через несколько дней после травмы можно отметить резкое улучшение. При чистых гематомиелиях сильных болей обычно не бывает. Отсутствуют также менингеальные симптомы.
Причиной кровоизлияния в спинной мозг могут быть различные травмы, как, например, удар, падение на спину, быстрое сгибание, повреждение спинного мозга при переломах и вывихах позвонков. Особенно легко гематомиелии возникают при падении на ягодицы; при этом ноги оказываются согнутыми в тазо-бедренных суставах и разогнутыми в коленных, голова же наклоняется вперед — положение это обусловливает форсированное резкое растяжение спинного мозга и разрыв сосудов. Чаще, чем гематомиелию, травмы позвоночника и спинного мозга вызывают кровоизлияния из сосудов оболочек.
Оболочечное кровоизлияние может быть эпидуральным (т. е. располагаться между листками твердой мозговой оболочки) или субдуральным (под твердой мозговой оболочкой). Гематорахис проявляется главным образом симптомами раздражения: интенсивными болями в спине, иррадиирующими болями корешкового характера, болезненностью мышц, ригидностью затылка, симптомами натяжения, спазмом мышц. К этим симптомам, связанным с раздражением корешков и оболочек спинного мозга, присоединяются выраженные расстройства, которые зависят от одновременного повреждения и его сдавления излившейся кровью: парез конечностей, гипестезия, нарушение работы тазовых органов. Диагностика гематорахиса может быть подтверждена течением болезни: при менингеальных кровоизлияниях улучшение обычно наступает очень быстро.
Большое значение для диагноза может иметь также обнаружение при люмбальной пункции геморрагического ликвора.
Промежуточное место между открытыми и закрытыми повреждениями спинного мозга занимают спинномозговые травмы, возникающие в связи с вывихом или закрытым переломом позвонков. При этой группе закрытых повреждений спинной мозг, его оболочки и корешки могут пострадать непосредственно вследствие сдавления или размозжения их смещенным позвонком или отломком кости.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.