Постспленэктомический синдром

Лабораторное подтверждение связи асплении и инфекции у животных было продемонстрировано в 1919 г. Первыми исследователями, которые официально предположили такую взаимосвязь у человека были Кинг и Шумахер в 1952 г.

Тяжелый постспленэктомический синдром описывает молниеносную форму инфекционного процесса, который классически развивается у пациентов без селезенки. Это состояние обычно начинается с гриппоподобных симптомов, однако быстро развивается до глубокого септического шока менее чем за 24 часа, приводя к смерти примерно половину пациентов. Хотя тяжелая постспленэктомическая инфекция может развиться у любого пациента, перенесшего спленэктомию, наиболее часто это осложнение наблюдают у детей или у взрослых с основным гематологическим заболеванием обычно в течение двух лет после операции. Частоту постспленэктомического сепсиса сложно оценить, однако последние данные устанавливают риск его развития на протяжении жизни от 3 до 5%. Интересно, что удаление селезенки по поводу ВИЧ-связанной иммунной тромбоцитопении, по-видимому, не приводит к повышению риска инфекции.

Большинство наблюдений постспленэктомического синдрома вызвано штаммами бактерий, имеющих полисахаридную капсулу, таких как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, и Neisseria meningitidis. Отсутствие селезеночной фагоцитарной способности и опсонизирующих антител делает этих пациентов подверженными инфекции бактериями, имеющими антифагоцитарное покрытие. Селезенка способна быстро выработать типо-специфичные IgM против этих бактерий. Более того, когда микроорганизм покрыт антителами, селезенка служит наиболее эффективным органом, в котором происходит фагоцитоз. Наоборот, печень может удерживать микроорганизмы, против которых уже существуют высокие уровни антител, однако не способна производить опсонины или эффективно удалять циркулирующие антигены, которые ранее не были распознаны. Поскольку у подростков и детей еще не выработались специфические опсонизирующие антитела против указанных бактерий, это объясняет более высокий, чем у взрослых, риск развития тяжелой постспленэктомической инфекции.

Важна ранняя диагностика постспленэктомического синдрома, основанная на высоком уровне настороженности. Необходимо выполнить микроскопию мазков периферической крови, выполнить посев крови, мочи и полученной мокроты. Кроме указанных бактерий причинами выраженного постспленэктомического синдрома могут стать заболевания, такие как малярия и бабезиоз. Может потребоваться люмбальная пункция, особенно у детей. Оценка свертывающей способности необходима для диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Необходимо немедленно начать инфузионную терапию и назначить антибактериальные препараты широкого спектра, принимая во внимание антибиотикорезистентность.

Профилактика постспленэктомического синдрома

Наиболее эффективна профилактика тяжелой постспленэктомической инфекции путем вакцинации, эмпирической антибиотикотерапии и обучения пациентов распознаванию указанного феномена). Поливалентная пневмококковая полисахаридная вакцина (например, Pneumovax, Merck&Co., Inc) эффективна против большинства серотипов, ответственных за пневмококковую инфекцию. Хотя время вакцинации все еще не изучено, считается обоснованным, что вакцина наиболее эффективно создает устойчивый иммунный ответ при назначении до спленэктомии. Вакцинацию по-прежнему рекомендуют выполнять после экстренной спленэктомии, но, возможно, лучше отложить ее на несколько дней, пока не пойдет на спад послеоперационная иммуносупрессия. Повторная вакцинация против Streptococcus pneumoniae может потребоваться каждые 5-6 лет, чтобы поддерживать соответствующий уровень антител. Вакцины против Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis наиболее подходят для детей и выборочно для взрослых. Также может быть показана ежегодная вакцинация против вируса гриппа. В медицинской документации должно быть обязательно указано отсутствие у пациента селезенки, а также благоразумно, чтобы пациент носил специальный медицинский браслет с соответствующей информацией.

Профилактический оральный прием антибиотиков, вероятно, оправдан для подростков и ВИЧ-инфицированных взрослых, которые перенесли спленэктомию. Профилактика может проводиться с помощью пенициллина, амоксициллина и триметопримасульфаметоксазола. Взрослым автор проводил длительное назначение антибиотиков для приема в случае появления гриппоподобных симптомов. Пациенты также были проинструктированы звонить лечащему врачу, гематологу или хирургу при появлении возникновения указанных жалоб. Пациенты с удаленной селезенкой должны избегать контактов с клещами и москитами. Для пациентов, путешествующих в районы эндемичные по малярии и бабезиозу, необходимо разработать специальный план действий. Безусловно, лучшей профилактикой выраженной постспленэктомической инфекции служит сохранение селезенки. Для этого желательно избегать операции или откладывать ее, особенно у маленьких детей, а также рассудительно подходить к вопросу сохранения селезенки при травме, в том числе ятрогенной.

Пациенту необходимо разъяснить как опасность, так и редкость тяжелой постспленэктомического синдрома. Создавая разумный баланс между угрозой и самоуспокоенностью, лечащий врач должен быть уверен, что пациент понимает сущность проблемы и выполняет предписания.