Часто встречаемой врожденной патологией сосудов является присутствие портосистемных шунтов. Приобретенные портосистемные шунты являются редкостью.
Врожденные портосистемные шунты представляют собой аномальные соединения между сосудами воротной системы печени и сосудами системного кровообращения. Обычно это один сосуд или максимально двойной сосуд, локализованный внутри печени или вне ее структуры. Иногда выявляют внутрипеченочные портосистемные шунты, иногда — внепеченочные.
Внепеченочные портосистемные шунты представляют собой аномальное сосудистое соединение между воротной веной или одной из ее ветвей (левой желудочной, селезеночной, краниальной или каудально-мезентериальной или гастродуоденальной венами) и нижней полой веной или непарной веной. Внутрипеченочные портосистемные шунты могут быть левосторонними. В этом случае они называются персистирующим (открытым) венозным протоком, сохранившимся у больного после рождения. Кроме того, шунты могут быть правосторонними или могут локализоваться в центре печени — в этих случаях они считаются аномалией сосудистого строения.
Патофизиология
Патофизиология врожденных портосистемных шунтов в значительной степени связана с поступлением нефильтрованной крови непосредственно в большой круг кровообращения, что приводит к гипераммониемии и печеночной энцефалопатии. Изредка бактериемия может привести к развитию вторичной инфекции. Снижение ретикулоэндотелиальной функции печени и организма в целом может также способствовать повышению риска возникновения инфекции. Дополнительными эффектами шунтирования портальной крови в обход печени являются атрофия печени и снижение метаболической активности в печени, что способствует неэффективному использованию питательных веществ, отставанию больных в росте и потере массы тела.
Атрофия печени и изменения функции печеночных органелл отчасти развиваются из-за изменений перфузии печени. Портальная кровь обычно обеспечивает около 50% потребности печени в кислороде, но она заметно снижается при портосистемном шунте. У больных с портосистемным шунтом обычно отмечается гиперплазия артериол с целью восполнения сниженного портального кровотока, но гипоперфузия печени все равно присутствует в некоторой степени. Кроме того, шунты приводят к снижению доставки «гепатотропных факторов» к печени, таких как инсулин, что способствует атрофии печени. Однако следует отметить, что, хотя у больных с портосистемными шунтами обнаруживают уменьшение размеров печени, атрофия печени, видимо, не прогрессирует в течение жизни, скорее печень достигает «стабильного» небольшого размера, и такой остается.
Симптомы
Типичные клинические признаки врожденных портосистемных шунтов — это нарушения со стороны ЖКТ, мочевыводящей и нервной систем. Больные чаще всего поступают в клинику с данными о неврологических приступах агрессии и угнетения, типичных печеночной энцефалопатии (ПЭ), а не с внезапным острым кризом ПЭ. Симптомы ПЭ чаще ярко выражены через один-два часа после кормления, но далеко не всегда можно выявить эту связь с кормлением. Больные при остром кризе часто впадают в кому; кроме того, у них могут отмечаться судороги. Часто отмечается непереносимость лекарственных препаратов, например слишком долгий период восстановления после обычной анестезии, проводимой по поводу кастрации. У больных с портосистемным шунтом также возможно развитие перемежающейся рвоты или диареи. Симптомы поражения мочевыводящих путей включают гематурию, связанную с уратных конкрементов, и полиурию/полидипсию. Нарушение способности концентрировать мочу может являться следствием снижения концентрационного градиента в почках, возникшего на фоне низкой концентрации мочевины, и повышения уровня кортизола, возникшего вследствие уменьшения его разрушения в печени. У пациентов с врожденными портосистемными шунтами часто (но не всегда) наблюдается замедление роста и развития по сравнению с братьями или сестрами, и у них чаще развиваются сопутствующие врожденные аномалии, например крипторхизм.
С помощью лабораторных исследований можно выявить признаки шунтирования крови и ухудшения функции печени, включающие низкий уровень мочевины и альбуминов, слабое повышение активности ферментов печени и микроцитарную анемию.
Однако эти изменения неспецифичны, и в некоторых случаях все показатели могут быть в норме. Более чувствительным показателем является увеличение концентрации желчных кислот или аммиака после кормления ± натощак, но окончательный диагноз врожденного портосистемного шунта основывается на визуализации шунтирующего сосуда с помощью ультразвукового исследования, контрастной портографии или на операции. Портальная сцинтиграфия является полезным методом для определения фракций шунтируемой крови, но с ее помощью нельзя различить врожденные и приобретенные портосистемные шунты.
Лечение портосистемных шунтов
Лечение врожденного шунта традиционно сводится к частичному или полному лигированию шунтирующего сосуда, которое обычно проводится в специализированной клинике. Медикаментозное лечение рекомендуется за несколько недель до операции, чтобы стабилизировать состояние больного, и в течение двух месяцев после операции. Бывает, что некоторые пациенты хорошо себя чувствуют в течение длительного времени при проведении только медикаментозной терапии, особенно если на момент поступления они находятся в более зрелом возрасте. Больному в состоянии криза печеночной энцефалопатии, в коме или с судорогами для спасения жизни может потребоваться интенсивная терапия, и она может быть очень эффективной.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.