Печеночная энцефалопатия

Термин «печеночная энцефалопатия» описывает ком­плекс неврологических отклонений, которые могут возникнуть при наличии заболевания печени в тяже­лой форме.

Печеночная энцефалопатия может являться результатом присутствия единствен­ного сосудистого шунта в системе во­ротной вены, по которому кровь идет в обход печени. Это позволяет крови из мезентериальных сосудов не­посредственно поступать в каудальную полую вену или в непарную вену. Приобретенное портосистемное шунтирование также возникает как последствие за­болеваний, которые вызывают портальную гипертен­зию, включая цирроз, артериовенозную (АВ) фистулу и печеночно-портальный фиброз.

Симптомы

Типичные клинические признаки печеночной энцефалопатии у собак включают:

• периодически состояние летаргии;
• подавленное настроение, вялость с явлениями дезориентации;
• бессмысленные, хаотичные движения;
• компульсивные расстройства;
• амавротическую слепоту;
• состояние комы.

Иногда родственники могут сообщать о нали­чии судорог. Приблизительно в 25% случаев невро­логические признаки могут быть временно связаны с предыдущим приемом пищи.

У больных детей отмечается плохой рост и эпизоды анорексии, и такие признаки пораже­ния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как рвота.

Другие ключевые особенности анамнеза могут включать существенное, но временное уменьшение выраженности клинических признаков под влиянием антимикробной терапии и затяжной восстановитель­ный период после применения седативных средств или анестезии. Приблизительно у одной трети больных с печеночной энцефалопатией могут возникать полиурия и полидипсия. Механизм этих признаков не выяснен; однако, он может быть связан с центральной или первичной (психогенной) неврологической сти­муляцией центра жажды в качестве проявления эн­цефалопатии, нарушений со стороны осморецепторов портальной вены или нарушения концентрационной функции почек.

Симптомы у детей

У детей с печеночной энцефалопатией клиническая картина отличается в некоторых важных аспектах. В отличие от взрослых, у детей от­мечается хороший рост и состояние организма. По имеющейся информации, наиболее частым клиниче­ским признаком у детей с врожденной печеночной энцефалопатией является гиперсаливация, но она редко встречается у взрослых.

Судороги, по-видимому, тоже чаще развиваются у детей с печеночной энцефалопатией. По данным литературы, судороги у детей развивались приблизительно в 50% случаев, но не были особенно распространенным признаком печеночной энцефа­лопатии у взрослых. Так же довольно часто сообщается о неожиданной агрессии у детей. Однако бесцельные действия (например, прижимание головы к предметам, движение по кругу, бессмыслен­ные, хаотичные движения) наблюдаются чаще у взрослых. Неврологические признаки, такие как дезориентация, атаксия и ступор, часто отмечаются у всех.

У детей реже встречаются наруше­ния ЖКТ, например рвота, диарея и анорексия, а так­же явления полиурии и полидипсии.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии

Клинические признаки печеночной энцефалопатии часто можно спутать с признаками первичного пора­жения ЖКТ или неврологического заболевания. Од­нако одновременное существование как патологии ЖКТ, так и неврологической дисфункции у молодых людей должно насторожить врача относи­тельно возможного развития печеночной энцефало­патии. Отравление свинцом также вызывает призна­ки поражения ЖКТ и неврологические симптомы у молодых больных. Однако неврологическая дис­функция, связанная с отравлением свинцом у пациентов, обычно имеет в большей степени гиперкинетическую природу, что приводит к судорогам и истерии. Для больных с печеночной энцефалопатией, наобо­рот, наличие угнетения, апатии и дезориентации яв­ляются типичными признаками.

Диагностика печечной энцефалопатии

У больных с печеночной энцефалопатией часто наблюдаются неспецифические клинико-лаборатор­ные изменения, которые включают гипопротеинемию и незначительное или умеренное повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови; однако, иногда уровень АЛТ и ЩФ может быть в пределах нормы. Часто выяв­ляются субнормальные концентрации мочевины в плаз­ме крови. Повышенный уровень активности ферментов печени и гипоальбуминемия при печеночной энцефало­патии выявляется реже у детей. У взрослых в небольшом проценте случаев выявляется гипогли­кемия, которая может способствовать развитию таких клинических симптомов, как слабость и судороги.

У большинства заболевших больных отмечает­ся гипераммониемия после взятия пробы натощак и непереносимость перорального или ректального вве­дения хлорида аммония. Концентрация желчных кис­лот в пробе сыворотки крови натощак или особенно после кормления постоянно увеличена.

Интересной гематологической находкой у многих с врожденными шунтами является микроцитоз эритроцитов, обычно не сопровождаемый анемией. Сообщается, что такое отклонение в анализе крови наблюдается у 54% пациентов.

Приблизительно у 50% больных отмечается кристаллурия (биураты аммония). Иногда формируются кам­ни, состоящие из биурата аммония, которые являются причиной появления признаков заболевания мочевы­водящих путей, включая гематурию и рецидивирую­щую обструкцию уретры.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости у больных с печеночной энцефалопатией отме­чают уменьшение размеров печени и реномегалию. Причины подобного увеличения не выяснены. Это может быть связано с нарушением кровоснабжения внутренних органов или с повышением метаболиче­ской активности почек при наличии гипераммониемии. Выявление уменьшения печени и увеличения почек на обзорной рентгенограмме у молодого больного с высокой вероятностью позволяет заподозрить нали­чие портосистемного шунта.

Наличие портосистемных шунтов обычно под­тверждается такими методами исследования, как уль­тразвуковое исследование печени, осмотр во время операции или оперативная венография брыжеечных сосудов. Также можно использовать краниальную артериографию сосудов брыжейки, трансабдоминаль­ную спленопортографию, брюшную артериографию и компьютеросцинтиграфию печени, но эти методы не подходят для обычной практики.

Лечение

Хирургическое лечение печеночной энцефалопатии

Опытный хирург может успешно перевязать как внеш­ние, так и внутрипеченоч­ные шунты.

Единичные внепеченочные шунты лучше подда­ются хирургической коррекции, а трудности хирурги­ческой коррекции внутрипеченочных шунтов связа­ны с довольно сложным доступом к ним.

Полная ликвидация шунта часто невозможна из- за недопустимости повышения давления в воротной вене; однако, в 85% случаев у собак обычно дости­гается продолжительное уменьшение клинических симптомов (снижение их интенсивности). Клиниче­ский опыт убеждает, что у большинства больных мож­но ожидать удовлетворительных или превосходных клинических результатов независимо от того, полная или частичная окклюзия была проведена. По имею­щейся информации, клинические данные результатов операции были значительно хуже у пациентов, которые к моменту операции были старше 52-х лет.

Редким последствием операции является развитие трудноизлечимых судорог и неврологических расстройств, таких как слепота. Есть данные по успешному лечению этих нарушений, включая использование инфузий пропофола; однако, во многих случаях лечение безуспешно. Отмечается высокая смертность, а у выживших больных часто отмечается необратимое поражение головного мозга. Патогенез судорог не установлен.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение печеночной энцефалопатии представляет интерес в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невоз­можно из-за характера шунта, либо при отсутствии хирурга с соответствующей квалификацией, или в связи с высокой стоимостью хирургического лечения. Однако медикаментозное лечение может привести лишь к временному уменьшению выраженности кли­нических симптомов.

Медикаментозное лечение включает применение диеты с ограничением или изменением качественно­го состава белков, антимикробных препаратов, про­являющих действие на уровне кишечника (таких как неомицин и метронидазол) и сиропа лактулозы. Целью диетотерапии у больных с заболеванием печени явля­ется обеспечение достаточного поступления питатель­ных веществ и продуктов, обеспечивающих восполне­ние энергетических потребностей, чтобы поддержать восстановление тканей печени, снизить метаболиче­скую нагрузку на печень (например, дезаминирование аминокислот, глюконеогенез, метаболизм липидов и секреция желчи) и свести к минимуму возможность развития энцефалопатии. Рацион должен содержать умеренное количество высококачественного белка, а источники, обеспечивающие восполнение большей ча­сти энергетических потребностей, должны быть небел­ковой природы. Применяются имеющиеся в продаже диетические продукты со сниженным содержанием белка, или приготовленная в домашних условиях еда на основе прессованного творога, яиц, риса и печени. Белки следует ограничить настолько, насколько это необходимо для контроля неврологиче­ских симптомов. Мышечная атрофия, которая может возникнуть при значительном ограничении белков в диете, может уменьшиться, если в организме больного сохраняется способность метаболизировать аммиак. Следует избегать чрезмерного поступления в организм больного жиров; необходимо давать с пи­щей витаминные и минеральные пищевые добавки вы­сокого качества (без метионина).

Лактулоза — это синтетический дисахарид, кото­рый не гидролизуется и не абсорбируется в тонком кишечнике. Хотя механизм ее действия точно неиз­вестен, полагают, что она действует как осмотическое слабительное, очищая кишечник от бактерий, выра­батывающих аммиак, а также создавая в кишечнике кислую среду для нейтрализации аммиака. В контро­лируемых исследованиях печеночной энцефалопатии, было показано, что лактулоза успешно применяется при портосистемной энцефалопатии и уменьшает абсорбцию аммиака в кишечнике. Задача лечения — вводить достаточное количество сиропа лактулозы перорально, чтобы достичь регулярности дефекации с частотой 2-3 раза в день.

Пероральные антибиотики, такие как неомицин, ампициллин или метронидазол, первоначально на­значаются одновременно с лактулозой и низкобел­ковой диетой при печеночной энцефалопатии. (При использовании неомицина ино­гда возникают побочные его эффекты, включая ото- токсичность и развитие резистентности кишечной микрофлоры к антибиотикам.) После стабилизации состояния больного следует прекратить антибакте­риальную терапию и отменить низкобелковую диету, чтобы определить, позволяет ли состояние больного поддерживать его только лактулозой.