Некротический энтероколит

Некротический энтероколит (НЭК) — жизнеугрожающая инфекция кишечника. Развитие некротического энтероколита связано с проникновением кишечных бактерий через слизистую оболочку напрямую или в местах ее повреждения.

Уничтожение бактерий внутри кишечной стенки не происходит, вероятно, из-за дефицита специфического и неспецифического иммунного ответа. Чем больше бактерий вторгается в кишечную стенку, тем больше высвобождается медиаторов воспаления. Это обусловливает миграцию клеточных элементов, что приводит к деструкции и дальнейшей экспозиции внедрившихся бактерий. Нарастание инфекционного процесса может приводить к тотальному некрозу, перфорации кишки и сепсису.

Наиболее часто болеют младенцы. Общая распространенность НЭК составляет 1-3 на 1000 живых новорожденных. Факторами риска являются недоношенность, масса тела менее 1500 г, энтеральное питание. У 80% детей с НЭК гестационный возраст менее 34 нед, а масса при рождении менее 2000 г.

Симптомы некротического энтероколита и диагностика

Предшественниками некротического энтероколита часто являются неспецифические клинические проявления нестабильности физиологических показателей, таких как сонливость, температурная лабильность, апноэ, брадикардия. Более специфическими симптомами являются непереносимость пищи и рвота. Физикальными признаками могут быть болезненность живота, вздутие, определяемые через брюшную стенку кишечные петли, положительно-гваяковая проба. Поздними проявлениями, позволяющими предположить перфорацию кишки, являются синюшное окрашивание брюшной стенки (вызванное внутрибрюшинным скоплением мекония и/или крови), локализованный отек и эритема брюшной стенки (вызванные флегмоной или абсцессам кишечной стенки), подвижные припухлости (обусловленные межпетлевыми абсцессами).

Общее количество лейкоцитов в крови обычно низкое, почти всегда отмечается тромбоцитопения, вероятно вследствие развития сепсиса и секвестрации клеточных элементов в местах кишечной инфекции и некроза. Часто развивается метаболический ацидоз как результат гиповолемии из-за скопления жидкости в брюшной полости. Для диагностики и динамического наблюдения детей с подозрением на НЭК или установленными диагнозом очень важна рентгенография брюшной полости, которая проводится в стандартной передне-задней и левой боковой проекции в положении лежа на боку (или на спине). Выявляют пневматоз кишечника, газ в воротной вене, пневмоперитонеум, постоянно расширенные петли кишечника или сочетание указанных признаков. Пневматоз проявляется субсерозным скоплением газа, который выделяют внедрившиеся в стенку бактерии. Этот газ может проникать в мезентериальные вены и транспортироваться в печень, где выявляется в венах воротной системы. Газ в воротной вене является угрожающим признаком, указывающим на тотальное поражение кишки при НЭК. Постоянно расширенные петли кишечника и их пневматоз на последующих рентгенологических снимках брюшной полости свидетельствуют о локальном илеусе вследствие развития флегмоны или межпетлевых абсцессов. Пневмоперитонеум явно свидетельствует о перфорации кишечника.

Лечение некротического энтероколита и прогноз

Белл ввел классификацию, основанную на клинических и рентгенологических признаках некротического энтероколита. При I стадии заболевания у ребенка подозревают НЭК, при II стадии диагностируют НЭК, при III стадии у ребенка выявляют осложненный некротический энтероколит и признаки некроза кишечника. Всем детям с подозрением на НЭК или установленным НЭК проводится декомпрессия желудка, внутривенная инфузионная терапия и вводятся антибиотики широкого спектра действия. Лечение пациентов с I и II стадией НЭК неоперативное, для раннего определения ухудшения проводят клинический мониторинг, частое определение газов крови, оценку числа тромбоцитов и лейкоцитов в сыворотке крови, рентгенологическое исследование каждые 6-8 ч.

У большинства детей с НЭК стадии I по Беллу отмечают улучшение состояния в течение 48-72 ч, после чего удаляют назогастральный зонд и продолжают введение антибиотиков в течение 5-7 дней; постепенно начинают кормление и увеличивают объем питания по мере переносимости. Пациентам со стадией II по Беллу, а также пациентам со стадией I, у которых не удалось начать кормление, но которые клинически стабильны, проводят декомпрессию желудка и внутривенное введение антибиотиков в течение 2 нед до повторной попытки начала кормления.

Состояние детей с прогрессирующим НЭК крайне тяжелое, почти все нуждаются в массивной инфузионной терапии, инотропной и вентиляционной поддержке. Принципы хирургического лечения некротического энтероколита заключаются в бережной манипуляции с кишкой недоношенного, резекции только некротизированной или перфорированной кишки, по возможности сохранении илеоцекального клапана. У отдельных пациентов возможна резекция и первичный анастомоз. Множественные анастомозы и кишка сомнительной жизнеспособности должны быть разгружены проксимальной стомой, сформированной через отдельный разрез. Сохранение кишки сомнительной жизнеспособности с последующим повторным исследованием через 24-48 ч позволяет отличить жизнеспособную кишку от нежизнеспособной и сохранить длину кишечника.

Уровень общей смертности при некротическом энтероколите составляет около 25%. В большинстве случаев причинами смерти является сепсис, формирование стриктур, синдром короткой кишки. Стриктуры наиболее часто возникают у детей с НЭК, получавших консервативное лечение; по этой причине некоторые авторы рекомендуют ирригографию перед возобновлением кормления. Наиболее часто стриктуры возникают в ободочной кишке (70%), этому обычно предшествуют вздутие живота, запор, кровь в стуле или комбинация перечисленных симптомов. При подозрении на стриктуру, после ирригографии выполняют декомпрессию желудка и соответствующее хирургическое вмешательство. Синдром короткой кишки характеризуется нарушением всасывания, которое возникает после резекции значительной части тонкой кишки, в результате чего уменьшается всасывающая поверхность кишки, и развиваются различные вторичные расстройства. Наиболее важным является нарушение всасывания витамина B12, фолиевой кислоты и жирорастворимых витаминов в подвздошной кишке.