Гипотермия

Гипотермия — падение температуры тела ниже 35°С. За период с 1979 по 2002 г. только в США от гипотермии погибли 16 555 человек (приблизительно 689 человек в год). Риск этого состояния повышен в пожилом возрасте, что обусловлено гиподинамией, неполноценно­стью дрожательного термогенеза, хроническими заболеваниями, нару­шениями сознания, истончением подкожного жирового слоя и замед­лением обмена веществ.

Одиночество и отсутствие ухода, плохое пита­ние, а также недостаточное отопление или плохое утепление помеще­ний (зачастую по финансовым соображениям) способствуют развитию гипотермии. Прочие факторы риска гипотермии: злоупотребление алкоголем, пси­хические заболевания, прием нейролептиков, гипотиреоз, постельный режим, истощение, обезвоживание, плохое социально-эконо­мическое положение.

Холодовая адаптация

Первыми снижение внешней температуры воспринимают холодовые рецепторы кожи, поэтому защитная реакция возникает еще до охлажде­ния крови в центральных сосудах. Информация от кожных рецепторов поступает в гипоталамус. Активация соответствующих центров гипота­ламуса вызывает дрожь и сокращение мышц, поднимающих волосы (с образованием гусиной кожи). Дрожь — основной механизм повышения теплопродукции у взрослых, а у новорожденных преобла­дает несократительный термогенез. Последний обусловлен активацией симпатоадреналовой нервной системы и усилением липолиза жиро­вой ткани, гликогенолиза в печени (этот эффект опосредован актива­цией Р-адренорсцепторов). Главный механизм несократительного тер­могенеза — окисление жирных кислот в буром жире, усили­вающееся под действием норадреналина. Эта ткань присутствует глав­ным образом у новорожденных, хотя в незначительном количестве мо­жет быть у людей, проживающих в суровых климатических условиях.

Гипотермия при различных заболеваниях

При ряде заболеваний происходит сбой терморегуляторных механиз­мов с нарушением Холодовой адаптации. Гипотермия может возникать при сепсисе, гипотиреозе, гипогликемии, почечной и печеночной не­достаточности, а также при неполноценном питании (например, ави­таминозе В).

Иногда очень трудно установить, какое заболевание повлекло сбой терморегуляторных механизмов. Снижение температуры тела ниже 32,2°С сопровождается угнетением сознания. Сознание восстанавли­вается при согревании больного выше указанной температуры; в про­тивном случае следует заподозрить органическое, токсическое или ме­таболическое повреждение головного мозга. Слишком медленное по­вышение температуры тела при согревании указывает на наличие фоно­вого заболевания. Согласно одному из исследований, при правильном согревании температура тела пострадавших без сопутствующих забо­леваний каждый час должна повышаться на 0,6—2,1 °С (в среднем на 1,2°С), а у тяжелобольных (например, при сепсисе, желу­дочно-кишечном кровотечении, диабетическом кетоацидозе, тромбо­эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда) эта величина состав­ляет 0,1 — 1,0°С (в среднем 0,6°С).

Клиническая картина

Клинические проявления гипотермии обусловлены нару­шением свойств мембран и изменением трансмембранных ионных то­ков в головном мозге, сердце, нервах и других важных органах.

Повреждение ЦНС при гипотермии напрямую зависит от степени понижения темпе­ратуры. Легкая гипотермия (температура тела 32,2—35°С) сопровожда­ется такими незначительными нарушениями, как атаксия, замедлен­ная реакция на внешние раздражители, неточность движений и диз­артрия. По мере снижения температуры происходит угнетение созна­ния. При гипотермии средней степени тяжести (температура тела 26,7— 32,2°С) больной находится в полусне; он может отвечать на простые вопросы, после чего вновь засыпает. При тяжелой гипотермии (темпе­ратура тела 20—26,7°С) больной не доступен речевому контакту, однако реакция на болевые раздражители сохранена. При крайне тяжелой гипотермии (температура тела менее 20°С) реакция на боль исчезает, зрачки расширяются, перестают реагировать на свет, и может быть ошибочно констатирована смерть. Однако к таким больным нельзя применять общепринятые критерии смерти мозга — при правильном лечении пострадавшие могут выживать даже после снижения темпера­туры тела до 9°С, поэтому всегда необходимо проводить интенсивные реанимационные мероприятия.

Изменения в работе сердечно-сосудистой системы также зависят от степени гипотермии. Вначале повышается сердечный выброс; дрожь и активация симпатической нервной системы приводят к тахикардии. При снижении температуры тела до 27,2°С дрожь прекращается и воз­никает брадикардия на фоне нормального ударного объема. При край­не тяжелой гипотермии может наступить смерть вследствие остановки кровообращения.

Изменения на ЭКГ

В целом изменения на ЭКГ при гипотермии отражают прогрессирующее замедление про­водимости во всех структурах сердца. Происходит урежение ритма сердца, удлинение интервалов вплоть до остановки кровообра­щения при крайне тяжелой гипотермии. В условиях электрической не­стабильности миокарда (при температуре тела ниже 30°С) нередко возни­кает фибрилляция желудочков; еще чаще развивается мерцательная арит­мия. При расшифровке ЭКГ следует учитывать, что даже внешне неза­метная дрожь приводит к существенным помехам. При температуре тела ниже 30°С неизменно возникает образование так называемого зубца Осборна.

Лечение гипотермии

Вводят 50% глюкозу в/в из расчета 0,5—1 г/кг, а также тиамин в дозе 100 мг. Если причиной гипотермии была гипогликемия, введение глю­козы приводит к интенсивной дрожи и быстрому восстановлению тем­пературы тела. При нарушении проходимости дыхательных путей, вентиляции легких или оксигенации крови следует осторожно провести ин­тубацию трахеи, хотя это чревато развитием фибрилляции желудочков. Вообще, больным необходим полный покой — любая нагрузка в острой стадии согревания увеличивает потребность миокарда в кислороде и создает трансмиокардиальную разницу температур, тем самым предрас­полагая к ятрогенной фибрилляции желудочков. Центральные вены ка­тетеризируют только в крайних случаях, потому что при этом почти все­гда возникают желудочковые аритмии. Больных, у которых при гипотермии возникла фибрилляция желудочков, лечить очень сложно. Им необходима сер­дечно-легочная реанимация, интубация трахеи и ИВЛ в режиме, обес­печивающем поддержание pH крови на уровне 7,4 (без коррекции с уче­том температуры). Восстановить ритм в условиях гипотермии зачастую не удается, поэтому проводят активное внутреннее согревание. Если дефибрилляция безрезультатна, следующую попытку не стоит предприни­мать, пока температура ядра тела не повысится еще на несколько граду­сов. Восстановление ритма при температуре тела ниже 30°С возможно не всегда. В таком случае временно поддержать кровообращение и дыха­ние можно с помощью аппарата искусственного кровообращения и ИВЛ. При оценке pH и раС02 кровь перед исследованием согревают, как обычно, и результаты интерпретируют без коррекции с учетом темпера­туры, то есть как у больного с нормальной температурой.

Для увеличения ОЦК вводят в/в 0,9% раствор натрия хлорида под контролем диуреза, величина которого отражает адекватность крово­снабжении органов при гипотермии. Нужно учитывать, что в на­чальной стадии гипотермии диурез увеличивается и может не отражать истинную потребность в кровезаменителях. Если на фоне инфузионной терапии АД не повышается до нужных цифр, вводят в/в дофамин.

Спорным остается выбор лекарственных средств при фибрилляции желудочков. В последних рекомендациях по ведению больных с оста­новкой кровообращения при температуре ядра тела ниже 30°С нет указаний по назначению вазопрессорных и антиаритмических средств. В то же время никаких подтверждений данной точки зрения нет. На­против, были получены данные об успешном применении антиарит­мических средств влечении таких больных. В экспериментах на свинь­ях введение АДГ при остановке кровообращения при гипотермии приводило к повышению давления в коронарных арте­риях и увеличивало эффективность дефибрилляции, хотя и не влияло на отдаленные результаты.

В настоящее время нет единой точки зрения на использование анти­аритмических средств при гипотермии, в частности амиодарона и бретилия тозилата. Бороться с фибрилляцией желудочков при гипотермии сложно и по­этому, с учетом большинства имеющихся данных, можно все-таки го­ворить о пользе введения бретилия тозилата таким больным.

Согревание

Существует три способа согревания при гипотермии. Пассивное на­ружное согревание подразумевает укутывание больных теплыми одея­лами для прекращения дальнейшей потери тепла. Повышение темпе­ратуры тела происходит благодаря эндогенной теплопродукции, по­этому данный способ наиболее эффективен при гипотермии легкой и средней степени тяжести, когда ресурсы организма еще не исчерпаны. Активное наружное согревание осуществляют грелками и иными теп­лыми предметами. Следует помнить, что при этом вследствие острого расширения периферических сосудов может развиться артериальная гипотония и повыситься нагрузка на все еще охлажденный миокард. Следовое охлаждение — продолжение снижения температуры тела по­сле начала согревания. Для профилактики осложнений, связанных с трансмиокардиальной разницей температур и следовым охлаждением, некоторые авторы советуют обогревать только туловище, чтобы тепло к конечностям поступало с кровью. В нашей практике активное наружное согревание не сопровождалось развитием смертельных осложнений, за исключением случаев, когда гипотермия была обусловлена тяжелым заболеванием.

Активное внутреннее согревание при гипотермии — непосредственное повышение температуры ядра тела, что позволяет согреть сначала сердце, а уже по­том — периферические ткани. Активное внутреннее согревание начи­нается уже тогда, когда больному обеспечивают подачу теплого увлаж­ненного кислорода через маску. К наименее интенсивным методам ак­тивного внутреннего согревания относятся также интубация трахеи с эндотрахеальной подачей теплого увлажненного кислорода и промы­вание желудка теплым раствором. К активному внутреннему согрева­нию прибегают при тяжелой и крайне тяжелой гипотермии, а также при угрожающих жизни нарушениях ритма сердца (фибрилляции же­лудочков, желудочковой тахикардии или асистолии). Необходимость активного внутреннего согревания больных с правильным ритмом не столь очевидна; требуются дальнейшие исследования для сравнения эффективности этого способа с наружным согреванием (как пассив­ным, так и активным).