Тепловой удар

Ежегодно от теплового удара погибают сотни людей, около 80% умерших — лица старше 50 лет. Смертность при тепловом ударе составляет от 5,6 до 80%.

Тепловой удар — повышение температуры в прямой кишке выше 41,1°С в сочетании с такими нервно-психическими расстройствами, как психоз, делирий, сопор или кома, эпилептические припадки. Нель­зя ориентироваться только на температуру тела, поскольку ее значение в момент наступления теплового удара обычно неизвестно. И хотя от­сутствие пота раньше считалось обязательным признаком теплового удара, у многих больных потоотделение сохранено.

Терморегуляция при высокой температуре окружающей среды

Терморегуляторные реакции на высокую температуру обусловлены прежде всего активацией терморецепторов гипоталамуса. Повышение температуры ядра тела вызывает расширение кожных сосудо, увели­чение кровотока в них. Это увеличение достигается главным образом за счет повышения ЧСС, ударного объема, поэтому резервные воз­можности сердечно-сосудистой системы имеют решающее значение в теплоотдаче. Дополнительным механизмом повышения кожного кро­вотока служит снижение кровотока в селезенке и почках. Активация симпатической нервной системы приводит к увеличению потоотделе­ния. Сочетание вазодилатации, усиления кожного кровотока и потоот­деления способствует потере большого количества тепла путем кон­векции и испарения. Обильное потоотделение приводит к обезвоживанию, повышению осмолярности крови.

Типы теплового удара

Выделяют два типа теплового удара: классический и те­пловой удар физического напряжения. Случаи классического тепло­вого удара чаще регистрируются во время периодов сильной жары, особенно у наименее приспособленных к перегреву лиц: у грудных детей, пожилых, при психических и хронических соматических за­болеваниях.

Тепловой удар физического напряжения может возникать у здоро­вых молодых людей при тяжелой физической нагрузке, особенно при высокой температуре окружающей среды. Его причиной могут быть также эпилептические припадки и резкое психомоторное возбужде­ние. Часто тепловому удару предшествуют характерные симптомы пе­регревания: слабость, головная боль, раздражительность, тошнота и понос. При тепловом ударе физического напряжения нередко упоми­нают острое начало с внезапной потерей сознания. На самом деле предшествующий период перегревания с его малоспецифичными при­знаками зачастую остается нераспознанным. Тепловой удар физиче­ского напряжения обычно развивается при жаркой влажной погоде, но даже в относительно прохладные утренние часы чрезмерная нагрузка может привести к гипертермии.

Симптомы теплового удара

Клиническое обследование начинают с тщательной оценки основных физиологических показателей. Обнаруживают тахикардию, артериальную гипотонию и тахипноэ, нередко с частотой дыхательных движений свыше 30 в минуту. Нередко после охлаждения возникает повторное повышение температуры — в таких случаях надо думать о стойких расстройствах терморегуляции.

Развиваются нервно-психические нарушения: уг­нетение сознания (до комы), эпилептические припадки. Зрач­ки могут быть нормальными, расширенными и неподвижными либо суженными. Мышечный тонус сохранен, снижен или повышен (вплоть до децеребрационной или декортикационной ригидности). Кожные покровы не всегда сухие и горячие — иногда они обильно покрыты по­том. Вследствие острой коагулопатии могут возникать кровотечения из носа и изо рта. Изменения в дыхательной системе неспецифичны, хотя при тепловом ударе есть вероятность развития отека легких как за счет повреждения эндотелия, так и в результате слишком быстрого в/в введения жидкостей. При аускультации сердца можно прослушать функциональный шум, обусловленный увеличением сердечного вы­броса, или ритм галопа над правыми отделами сердца. Набухание шейных вен свидетельствует о повышении ЦВД. Возникновение желтухи па 2—3-й день болезни указывает на поражение печени. Необходимо провести пальцевое ректальное исследование, отсасывание желудоч­ного содержимого через зонд для своевременного об­наружения массивного желудочно-кишечного кровотечения. Появле­ние петехиальной сыпи обусловлено, вероятно, повреждением эндо­телия капилляров.

Лабораторные, инструментальные исследования

В крови повышается активность ЛДГ, АлАТ, АсАТ и мышечных фер­ментов, развиваются гипокалиемия и метаболический ацидоз. На ЭКГ обнаруживают неспецифические изменения сегмента SТ и зубца Т; эти изменения коррелируют с повышением активности миокардиальных ферментов. Люмбальная пункция также не позволяет выявить досто­верных признаков теплового удара — состав спинномозговой жидко­сти в пределах нормы или же происходит повышение уровня белка и лимфоцитов.

Лечение теплового удара

Залог успешного лечения — ранняя диагностика гипертермии. По­вышение температуры тела более 41,1°С чревато повреждением жиз­ненно важных органов. Первостепенная задача влечении — быстрое охлаждение, оно позволяет значительно улучшить отдаленные ре­зультаты. Если температура тела на протяжении более 30 мин остает­ся выше 39°С, осложнения, в том числе смертельные, развиваются намного чаще. Погружение в воду со льдом способствует более бы­строму охлаждению, чем нанесение на кожу быстро испаряющихся жидкостей.

Следует заранее подготовить все необходимое для быстрого охлаж­дения пострадавшего. Приемные отделения должны быть оснащены вентиляторами, пакетиками со льдом, ваннами. По дороге в больницу с пострадавшего снимают одежду, обкладывают его пакетиками со льдом и укутывают влажными простынями. Непрерывно проверяют и, при необходимости, нормализуют работу сердечно-сосудистой и дыха­тельной системы; проводят ингаляцию кислорода. Как можно раньше устанавливают причину теплового удара, чтобы сразу же начать этиотропное лечение. Не следует применять антигистаминные препараты, производные бутирофенона и фенотиазина, а при психомоторном воз­буждении применять смирительную рубашку, потому что при этом за­трудняется теплоотдача. Если существует вероятность, что больной может нанести себе увечья, можно фиксировать его за руки и ноги. При алкогольном или барбитуратном абстинентном синдроме назначают производные бензодиазепина. Для больных с гипертермией нужна большая, просторная, хорошо проветриваемая палата. Интенсивная терапия включает охлаждение, введение седативных средств, инфузи- онную терапию с коррекцией нарушений электролитного состава кро­ви и введением питательных веществ.

Назначают 50% глюкозу в/в 0,5—1 г/кг, тиамин в дозе 100 мг. В прямую кишку устанавливают температурный датчик. Боль­ного помещают в холодную воду со льдом, а не погруженные участки тела обдувают вентилятором. Для более быстрого снижения темпера­туры можно также промывать желудок холодной водой.

После того как охлаждение будет налажено, необходимо устранить возбуждение, купировать эпилептические припадки (препараты выбо­ра для этого — производные бензодиазспина) и аритмию. Объем инфузионной терапии может быть значительным, что зави­сит от потерь жидкости ко времени развития теплового удара. Артериальную гипотонию устраняют в/в вливаниями и охлаждением. Инфузионную терапию проводят под контролем АД, ЧСС, ЦВД, ДЗЛА и диуреза. Если больших потерь жидкости не было, АД полностью вос­станавливается по мере нормализации температуры тела. При миоглобинурии следует попытаться увеличить почечный кровоток и диурез. Сведения об использовании бикарбоната натрия и маннитола для пре­дупреждения острого канальцевого некроза носят противоречивый ха­рактер.

Жаропонижающие препараты при тепловом ударе бесполезны. Ацетилсалициловая кислота и парацетамол снижают температуру за счет изменения гипоталамической температурной установки, которая повы­шается только у лихорадящих больных под влиянием пирогенов. При тепловом ударе происходит срыв механизмов теплоотдачи, а температурная установка остается неизменной.

Препарат выбора при злокачественной гипертермии — дантролен. Он непосредственно действует на скелетные мышцы, уменьшая высвобождение или увеличивая захват кальция саркоплазматическим ретикулумом. Однако дантролен неэффективен при дру­гих видах гипертермии, поэтому назначение этого препарата при них нецелесообразно. Следует помнить, что никакое медикаментозное ле­чение не дает права откладывать начало интенсивного наружного охла­ждения.