Обструкция трахеи может возникать вследствие различных причин – аспирации инородных тел, постстрахеотомического или постуинтубационного стеноза, травмы, ингаляционного повреждения, сдавления новообразованиями.
Обструкция трахеи в результате аспирации инородных тел
Инородные тела, которые проходят через гортань, обычно застревают в одном из бронхов, а потому редко вызывают жизнеопасную гипоксию или полную обструкцию дыхательных путей. Однако в редких случаях предметы значительных размеров, проникнув через узкий просвет перстневидного хряща, оказываются слишком большими, чтобы дальше пройти в бронх. Возникающая в результате обструкция трахеи жизненно опасна и не может быть устранена без крикотиреотомии или трахеостомии. В таких ситуациях лучшим способом экстренной помощи при обструкции трахеи является трансназальная или трансоральная интубация с форсированной вентиляцией (в надежде на то, что воздух будет проникать вокруг инородного тела), которую следует проводить до тех пор, пока ребенок не будет доставлен в соответствующее учреждение, где есть жесткий бронхоскоп и все необходимое оборудование для оказания квалифицированной помощи.
Большинство инородных тел бронхов не вызывают тяжелых клинических проявлений, если только они не находятся там длительное время и в результате не осложнились вторичной инфекцией и пневмонией. Поэтому эндоскопическое их удаление — не столь срочная процедура и может быть отложено как минимум до тех пор, пока не опорожнится желудок, что уменьшит вероятность аспирации во время анестезии. Мы удаляли кусочки арахиса, обтурировавшие бронх, через 3 месяца после аспирации. Часто обструкция трахеи инородным телом диагностировалась лишь через 3—10 дней после его попадания в дыхательные пути.
У ребенка с инородным телом бронха обычно имеются признаки частичной обструкции, проявляющейся затрудненным шумным хрипящим дыханием на выдохе. Тотальная обтурация бронха вызывает ателектаз соответствующего сегмента легкого и смещение средостения в сторону поражения. Однако многие инородные тела, застревающие в бронхе, дают возможность воздуху проходить вокруг них в обоих направлениях. Рентгенологические данные в таких случаях минимальны, а порой и вовсе отсутствуют. Показания к бронхоскопии часто целиком основываются на анамнезе, в котором есть указание на внезапное появление удушья и кашля во время еды (чаще всего орехов). Сохраняющиеся одышка и кашель или необъяснимая лихорадка вслед за подобным эпизодом оправдывают проведение бронхоскопии, даже при отсутствии патологии на рентгенограммах.
Обычная рентгенограмма грудной клетки редко помогает в диагностике инородного тела бронха. Для более достоверного выявления смещения средостения и задержки пассажа воздуха должны быть сделаны снимки на вдохе и выдохе или проведено обследование средостения под контролем экрана. По нашим данным, при наличии в анамнезе указаний на попадание инородного тела и полном отсутствии рентгенологических проявлений мы обнаруживали инородные тела в 60% случаев.
Обструкция трахеи в результате посттрахеостомического стеноза
Причиной обструкции трахеи на месте трахеостомы являются обычно технические погрешности при ее наложении. Иссечение хряща или его некроз в результате давления, когда стома сделана слишком маленькой, может вызвать нестабильность или контрактуру передней стенки. Узость стомы ведет также к фиксированной внутренней деформации расположенного выше кольца трахеи, что связано с давлением от трубки. Это осложнение часто возникает в тех случаях, когда делается поперечный разрез трахеи маленького диаметра.
Некоторые стенозы на месте трахеостомы корригируются путем разреза трахеи и вставки из хрящевого трансплантата. При тяжелых стриктурах рациональнее производить сегментарную резекцию с анастомозом конец-в-конец.
Обструкция трахеи в результате постинтубационного стеноза
Повышенное давление от баллонной манжетки на трахеостомической или эндотрахеальной трубке может вызвать некроз трахеальной стенки, что приводит к стриктуре в шейном или верхнегрудном отделе и обструкции трахеи. К счастью, такие манжеточные стриктуры стали редкими с введением в клиническую практику манжеток с большим объемом, но низким давлением. Именно этот вид повреждений стимулировал развитие техники трахеальных резекций. В подобных ситуациях операцией выбора является резекция с прямым анастомозом.
Обструкция трахеи в результате травмы и ингаляционного повреждения
Травматические повреждения, хотя и являются преобладающей причиной смерти в детском возрасте, однако редко вызывают обструкцию трахеи. К развитию сужения может привести нераспознанная травма трахеи или бронха. Прямое краш-повреждение, а также проникающее ранение гортани или трахеи иногда происходят при авариях, связанных с роликовыми досками, мопедами, снегоочистительными и другими машинами. Выбор метода лечения определяется протяженностью и локализацией поражения соответственно принципам, изложенным ниже. Наиболее серьезное повреждение дыхательных путей возникает при тяжелых ингаляционных ожогах. Реконструкция при этом бывает очень сложной, а результаты не вызывают оптимизма.
Обструкция трахеи в результате сдавления кистами и опухолями
Кисты и опухоли средостения могут вызвать у детей любого возраста наружное сдавление дыхательных путей. В переднем средостении обычно локализуются тератомы, значительно реже — опухоли, исходящие из вилочковой железы. В центральном средостении чаще всего располагаются у грудных детей бронхогенные кисты, а у пациентов старшего возраста — лимфомы. Сдавление дыхательных путей лимфомой требует особой срочности в лечении, поскольку для этих образований характерен быстрый рост. В заднем средостении дыхательные пути могут сдавливаться нейрогенными опухолями и нейроэнтеральными кистами, располагающимися, как правило, у выхода из грудной клетки. Лимфангиомы или гемангиомы встречаются в любом отделе средостения, а иногда занимают его целиком, но они редко вызывают сдавление дыхательных путей.
Лечение обструкции трахеи заключается в удалении образования, вызывающего наружное сдавление.