Выбор препаратов для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий зависит от наличия сопутствующей кардиальной патологии.
Пароксизмы фибрилляции предсердий у пациентов с отсутствием или минимальными проявлениями поражения миокарда
Препараты выбора — β-адреноблокаторы (IIа, С). Базовые препараты для этой категории пациентов — дронедарон, флекаинид, пропафенон и соталол (I, А).
Пароксизмы фибрилляции предсердий на фоне выраженной патологии миокарда
Исследования флекаинида и пропафенона у пациентов этой популяции выявили выраженное проаритмическое действие (удлинение интервала Q-T) и выраженное отрицательное инотропное влияние. Исследование соталола показало, что у больных с выраженной ГЛЖ на терапии соталолом повышается вероятность удлинения интервала Q-T; аналогичный эффект отмечен у пациентов с выраженной недостаточностью кровообращения.
Соталол оказался наиболее эффективным у больных ИБС в постинфарктом периоде.
У пациентов с выраженными структурными изменениями (ГЛЖ, рубцовые изменения миокарда, низкая ФВ ЛЖ) наиболее эффективными оказались амиодарон и дофетилид. Следует помнить, что длительный прием амиодарона у лиц с тяжелой ХСН ухудшает прогноз (Bardy G.N., 2005).
Для амиодарона существуют следующие доказательства.
- Амиодаронболее эффективен в поддержании синусового ритма, чем соталол, пропафенон, флекаинид, дронедарон (I, А).
- У пациентов с выраженной недостаточностью кровообращения (III-IV ФК по NYHA), рецидивирующим течением ХСН, декомпенсированным течением ХСН (в предшествующий месяц), декомпенсацией II ФК по NYHA препаратом выбора считают амиодарон (I, В).
Вместе с тем следует знать, что данные ряда метаанализов и исследований не продемонстрировали положительного влияния амиодарона на частоту развития сердечно-сосудистых событий при долгом приеме и приеме высоких доз (>200 мг/сут).
Предполагали, что дронедарон будет также эффективен и менее токсичен, чем амиодарон. В исследовании DIONYSOS сравнивали эффективность дронедарона (по 400 мг 2 раза в сутки) с амиодароном в дозе 600 мг в сутки в течение 28 дней, затем назначали поддерживающую дозу (200 мг/сут) у 504 пациентов с персистирующей ФП. Целью исследования был анализ частоты рецидивов ФП. В когорте пациентов, получавших дронедарон, частота рецидивов составила 36,5%, а в группе амиодарона — 24,3% (различия достоверны). Однако количество осложнений лечения и частота прекращения лечения были меньше в группе дронедарона. Так, частота удлинения интервала Q-T на терапии дронедароном составила 10,9%, а на терапии амиодароном — 20,5% (p=0,0033). В метаанализе Picini (2009) показано, что применение амиодарона по сравнению с дронедароном позволяет сохранить синусовый ритм дополнительно у 228 пациентов на 1000 пролеченных, потребовав отмены препарата у 62 из 1000 пролеченных из-за побочных эффектов.
В другом исследовании — ANDROMEDA — у пациентов с синусовым ритмом и недостаточностью кровообращения дронедарон продемонстрировал резкий рост смертельных исходов. Исследование было остановлено. Анализ включенных в исследование пациентов показал, что они имели III-IV ФК или декомпенсированный II ФК. Рост смертности был обусловлен прогрессивной ХСН, а не проаритмической активностью препарата.
Таким образом, дронедарон не рекомендован пациентам с недостаточностью кровообращения III-IV ФК и декомпенсированной ХСН (ШВ), но с учетом исследования ATHENA его можно использовать у больных с ИБС, АГ и стабильной ХСН ФК с целью снижения госпитализаций (у больных с неперманентной формой пароксизмов фибрилляции предсердий) (На, В).
Несмотря на всю противоречивость указаний и накопленных данных, амиодарон остается препаратом выбора в большинстве случаев при выраженном поражении миокарда.
Пароксизмы ФП у больных с выраженной ГЛЖ
Установлено, что соталол у этих пациентов обладает выраженным проаритмогенным действием. Флекаинидp ипропафенон обладают менее выраженным проаритмогенным действием. Риск проаритмоген-ного действия резко возрастает при толщине стенки ЛЖ >1,4 см. Дронедарон продемонстрировал относительную безопасность у пациентов с ФП и АГ (предполагают, что у больных была ГЛЖ, хотя этот параметр не учитывали при включении в исследование). Амиодарон в этой ситуации может быть препаратом выбора.
Пароксизмы фибрилляции предсердий у больных с ИБС
Европейские рекомендации предполагают поэтапный подход к выбору профилактической ААТ. На первом этапе выбор дронедарона и соталола можно считать оправданным. При неэффективности этих препаратов целесообразна их замена на амиодарон. Пациентам этой когорты не рекомендуют использовать флекаинид и пропафенон.
Несмотря на крайнюю противоречивость результатов исследований, противоречия Европейских и Национальных рекомендаций, на современном уровне изучения вопроса об эффективности профилактической ААТ с целью сохранения синусового ритма и предотвращения рецидивов самый высокий уровень доказательности имеют следующие препараты.
- Амиодарон (I, А).
- Дронедарон (I, А).
- Флекаинид (I, А).
- Пропафенон (I, А).
- D- и L-соталол (I, А).
При любом выбранном препарате в течение первых 10 дней обязателен ЭКГ-контроль (1 раз в 3 дня). Ведущий параметр контроля — продолжительность интервала Q-T.
При неэффективности ААП (частые пароксизмы фибрилляции предсердий) следует рассматривать проведение абляции.
Выбор абляции как метода лечения считают абсолютной прерогативой интервенционного аритмолога. Задача терапевта — выявить пациента и сформулировать показания. Анализ выполненных на сегодняшний день исследований по оценке эффективности катетерной абляции позволяет отметить, что в эти исследования включали пациентов с выраженной симптоматикой, развивающейся при возникновении пароксизма, с минимальными изменениями миокарда и отсутствием успеха от проводимой профилактической ААТ.
Метаанализ Н. Calkins (2009) с сопоставлением двух технологий — профилактической ААТ и катетерной абляции — показал преимущество абляции (сохранение синусового ритма в 77% против 52%, различия достоверны).
Анализ исследований показал, что катетерная абляция сопровождается определенным количеством осложнений. Так, эмболический синдром развился в 0,93%, ОНМК — в 0,3%, стеноз или окклюзия легочных вен — <5% (потребовало проведение дилатации, реканализа-ции, имплантации стента; в последующем развивался частый рестеноз на месте стента), тампонада — 0,8%, ОКС — 1 случай на 356 процедур, летальный исход — 0,7% случаев.
Главный методологический принцип в этом вопросе в настоящее время — вначале полноценная профилактическая ААТ при пароксизмах фибрилляции предсердий, и только при ее безуспешности — абляция.
В 2015 г. ожидается завершение трех крупных исследований пароксизмов фибрилляции предсердий, которые могут изменить этот принцип.
- Исследование CASTLE-AF: сравнение эффективности выбранной изначально стратегии лечения пациентов (абляция против стандартной ААТ) у пациентов с дисфункцией ЛЖ.
- Исследование CABANA: оценка эффективности абляции и ее влияния на отдаленные исходы в ситуациях, когда абляция была выполнена при первых проявлениях болезни.
- Исследование AMICA: оценка влияния абляции на смертность у больных ФП и ХСН.
Таким образом, основываясь на главном методологическом принципе сегодняшнего дня, терапевт формулирует показание для проведения абляции только после полноценной профилактической ААТ и только у больных с выраженной клинической симптоматикой, сопровождающейся пароксизмами фибрилляции предсердий (На, А). Катетерную абляцию можно рассматривать как метод лечения персистирующей ФП, рефрактерной к ААТ (На, В). Катетерную абляцию при пароксизмах фибрилляции предсердий можно рассматривать как метод лечения больных с ФП (персистирующая форма) и ХСН при рефрактерности фибрилляции предсердий к ААТ (IIb, С).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.